La terapia ormonale per il cancro alla prostata

Editor in Chief Marc B. Garnick, MD, * discute le opzioni e le polemiche

Gli androgeni, la famiglia di ormoni sessuali maschili che comprende il testosterone, funzione come combustibile per la crescita - una qualità che spiega il loro ruolo centrale sia nella normale sviluppo e il cancro alla prostata. Nei ragazzi adolescenti, gli androgeni attivano non solo lo sviluppo sessuale, ma anche contribuiscono a una voce più profonda, la barba, e aumento della forza muscolare e massa ossea. Quando il cancro alla prostata si sviluppa, tuttavia, questo combustibile androgeno contribuisce alla crescita del tumore e la progressione.

Circa il 90% al 95% degli androgeni sono prodotti nei testicoli, mentre un altro 5% al ​​10% sono prodotti dalle ghiandole surrenali. La terapia di deprivazione androgenica, più comunemente conosciuta come terapia ormonale, è una delle armi più potenti nella lotta contro il cancro alla prostata perché riduce in modo significativo l'alimentazione del carburante che sta alimentando la crescita maligna. Terapie ormonali produzione ora disponibile obiettivo di testosterone da parte dei testicoli o l'attività di androgeni nel corpo.

Sviluppato nel 1940, sulla base di studi del Dr. Charles Huggins e altri ricercatori presso l'Università di Chicago, la terapia con ormone prodotto tali drammatici primi risultati che gli investigatori pensavano di aver trovato un modo per curare il cancro alla prostata. Purtroppo, gli studi clinici a lungo termine in seguito hanno mostrato ciò che ora sappiamo essere il caso: cancro alla prostata Alla fine diventa resistente alla terapia di deprivazione androgenica e progredisce.

Noi non sappiamo ancora perché gli uomini con cancro alla prostata sviluppano resistenza agli androgeni, ma una teoria principale è che i tumori della prostata contengono diversi tipi di cellule, alcune delle quali sono resistenti al trattamento ormonale. Alla fine, queste cellule tumorali della prostata resistenti si moltiplicano e la malattia avanza. Ma anche se non cura il cancro alla prostata, terapia ormonale può tenere a bada per anni. In effetti, uno dei miei pazienti è ormai su un certo tipo di terapia ormonale per quasi 16 anni.

Tempo riservata esclusivamente come trattamento per il cancro della prostata metastatico, la terapia ormonale è ora utilizzato anche in una varietà di altri modi. E opzioni di farmaci - in termini sia di numero di farmaci disponibili e le scelte circa la tempistica e la durata della terapia - si sono evoluti e migliorati.

Questo articolo serve come primer di base per la terapia ormonale per il cancro alla prostata. Spiega quando a prendere in considerazione la terapia ormonale, quali sono le opzioni in termini di farmaci o combinazioni di farmaci, e ciò che si deve conoscere gli effetti collaterali. Infine, esplora diverse polemiche attualmente dibattuti da esperti medici, e dove mi trovo su questi temi. Articoli futuri nel Prospettive approfondiranno alcuni di questi temi in modo più dettagliato. (Se vuoi saperne di più sul proprio, consultare la sezione "Storia e panoramiche di terapia ormonale.")

Quando considerare la terapia ormonale

La terapia ormonale è un'opzione di trattamento per gli uomini con cancro alla prostata in una delle seguenti situazioni:

• quando il cancro ha metastatizzato oltre la prostata

• quando il cancro è confinato alla prostata, ma la terapia ormonale è usata per aumentare l'efficacia della terapia con radiazioni o ridurre le dimensioni di un tumore prima brachiterapia

• quando PSA comincia a salire qualche tempo dopo il trattamento iniziale con la chirurgia o la radioterapia, indicando il cancro può essere ripresentati.

Non tutti i medici sono d'accordo su quando usare la terapia ormonale, o il modo di amministrare. In effetti, questo è un settore che richiede un medico di esercitare tanto l'arte come scienza nella pratica clinica. Si dovrebbe anche essere consapevoli del fatto che gli effetti collaterali possono essere scoraggiante, sebbene la maggior parte degli uomini tollerano il trattamento ragionevolmente bene. Parleremo di modi innovativi per affrontare questi effetti collaterali nei prossimi numeri di prospettive. Per ora, essere consapevoli di loro (vedi "Gli effetti collaterali della terapia ormonale").

La terapia sistemica per la malattia metastatica

L'uso più comune di terapia ormonale oggi è per trattare uomini il cui cancro della prostata ha metastatizzato ad altre parti del corpo. Se le cellule tumorali della prostata sfuggire alla prostata, migrano primo a strutture circostanti, come le vescicole seminali e linfonodi, e successivamente alle ossa o, raramente, ad altri tessuti molli.

La terapia ormonale è raccomandata come trattamento palliativo, per alleviare i sintomi come il dolore osseo. E mentre la terapia ormonale non è una cura, in quanto non può eliminare completamente il cancro alla prostata, spesso estende vita per molti anni. Riducendo i livelli di testosterone, la terapia ormonale può ridurre un tumore alla prostata e delle sue metastasi e rallentare ulteriormente la progressione del cancro per così tanto tempo che a volte un uomo con questa malattia muore di qualcosa di diverso da cancro alla prostata.

Tradizionalmente, i medici credevano che fosse meglio per prescrivere la terapia ormonale non appena il cancro alla prostata metastatico viene scoperto, e consiglia ai pazienti di continuare la terapia ormonale per il resto della loro vita. Anche se questa strategia ha esteso la vita di molti uomini, le preoccupazioni circa la qualità della vita questioni scatenato una serie di studi in cui i ricercatori hanno cercato di determinare se gli uomini con malattia metastatica che era solo rilevabile nei linfonodi o in scintigrafie ossee - ma non era ancora causando sintomi - potrebbe ritardare la terapia ormonale. Ad esempio, se un uomo aveva solo una o due lesioni ossee, ma nessun dolore e nessun rischio per il midollo spinale, c'era alcun beneficio per attendere fino a che effettivamente sperimentato dolore dal cancro prima di iniziare il trattamento?

La maggior parte degli studi che hanno esaminato la questione, tuttavia, ha concluso che l'inizio della terapia ormonale nella fase iniziale, subito dopo la scoperta di metastasi, ottiene risultati migliori, anche negli uomini in cui la malattia era diffusa solo ai linfonodi. Ad esempio, uno studio piccolo, ma spesso citato, pubblicato nel 1999 sul New England Journal of Medicine, ha trovato che il 77% degli uomini che hanno avuto il cancro alla prostata con metastasi linfonodali e hanno scelto di sottoporsi a terapia ormonale erano ancora vivi e non ha avuto recidive circa sette anni più tardi, rispetto a solo il 18% degli uomini che hanno deciso di rinunciare al trattamento ormonale fino alla diffusione del cancro alle ossa o polmoni. Una più recente analisi dallo stesso gruppo di ricercatori ha scoperto che queste tendenze detenute nel tempo (vedi tabella 4).

Altri studi hanno dimostrato che iniziare la terapia ormonale nella fase iniziale aumenta i tempi di sopravvivenza, ritardi la progressione del cancro, e si traduce in una migliore qualità della vita. Tuttavia, in una rassegna di quattro studi che hanno coinvolto 2.167 uomini con carcinoma della prostata metastatico, la Cochrane Collaboration (una prestigiosa organizzazione internazionale noto per la sua analisi indipendenti) ha concluso che la terapia ormonale precoce aveva offerto solo un piccolo vantaggio di sopravvivenza globale rispetto al trattamento differito, e avvertito che più ricerca sul tema deve essere fatto.

Anche se il dibattito su questo tema continua, nella maggior parte dei casi Io consiglio ai miei pazienti con malattia metastatica per iniziare il trattamento ormonale nella fase iniziale. Ciò è particolarmente importante per una persona con metastasi della colonna vertebrale, perché una frattura ossea o estensione del cancro nell'area del midollo spinale potrebbe portare a mobilità ridotta e persino paralisi. Fortunatamente, questo è un evento raro. (Per ulteriori informazioni sulla ricerca in questo settore, vedere "Terapia ormonale:. Immediata contro ritardato")

Neoadiuvante e terapia ormonale adiuvante per early-stage o di malattia localmente avanzata

La terapia ormonale è talvolta somministrato in combinazione con un trattamento definitivo cancro alla prostata, come radioterapia, al fine di migliorare la salute. Quando la terapia ormonale viene dato in anticipo di un trattamento primario, è noto come terapia neoadiuvante, quando è somministrato durante o dopo un trattamento primario, è noto come terapia adiuvante.

In combinazione con la radioterapia. Numerosi studi hanno dimostrato che gli uomini con carcinoma della prostata in stadio precoce hanno maggiori probabilità di essere curato quando la terapia ormonale è dato in combinazione con la radioterapia (cfr. tabella 5 per i risultati di uno studio). Anche quando la malattia è avanzata a livello regionale, il che significa che è progredita ai tessuti immediatamente circostanti la prostata, la terapia ormonale neoadiuvante riduce il rischio di progressione e la recidiva (vedi "La prova per la combinazione di terapia ormonale e radioterapia").

Anche se non capiamo completamente questo fenomeno, studi su animali suggeriscono che una dose di radiazioni è più efficace a uccidere le cellule tumorali quando somministrato nel contesto di deprivazione androgenica. Una teoria principale sul perché questo si verifica è che la combinazione di radioterapia e terapia ormonale qualche modo attiva il sistema immunitario, in modo che le cellule del sistema immunitario attaccare e distruggere le cellule tumorali.

La terapia ormonale può essere utilizzato anche per dovunque da tre a sei mesi prima della brachiterapia quando prostata di un uomo è grande, normalmente definita più grande di 50 grammi. In questa situazione, la terapia ormonale neoadiuvante viene utilizzato per ridurre la prostata per permettere una migliore impianto di semi radioattivi in ​​modo che la giusta dose di radiazione può essere somministrata.

In combinazione con prostatectomia radicale. I risultati di combinare la terapia ormonale e la chirurgia sono stati misti. Da un lato, la terapia ormonale neoadiuvante è efficace a "down-staging" la malattia prima dell'intervento chirurgico, riducendo il tumore primario e sradicare micrometastasi. Studi a breve termine sono stati incoraggianti, mostrando che la terapia ormonale neoadiuvante ha ridotto il rischio di trovare un margine positivo nel tessuto asportato. D'altra parte, studi a lungo termine indicano che la terapia ormonale neoadiuvante non si estende tempo alla recidiva biochimica o migliorare la sopravvivenza. (Per alcuni esempi di studi, vedere "Evidence sulla terapia ormonale e la prostatectomia.")

Trattamento secondario recidiva

La terapia ormonale può essere utilizzato anche come trattamento secondario o "salvataggio" quando i livelli di PSA aumentino dopo il trattamento iniziale del cancro della prostata, che indica il cancro è tornato. Questa situazione, nota come recidiva biochimica, è stata discussa a lungo nel Volume 1, Numero 2 di prospettive, in modo da non ripetere qui. I punti salienti da tenere a mente è che la terapia ormonale è più spesso utilizzato come trattamento di salvataggio quando tempo di raddoppio del PSA è inferiore a sei mesi, indicando che il cancro è aggressivo o potrebbe essere già metastatizzato.

Opzioni nella terapia ormonale

I livelli di testosterone nel corpo possono essere ridotte chirurgicamente o con farmaci. L'opzione chirurgica è castrazione, ottenuto rimuovendo i testicoli durante una orchiectomia bilaterale. Una volta che l'unica opzione, da allora è stato soppiantato da farmaci che abbassano i livelli di testosterone per importi ottenuti con la chirurgia.

Per gli uomini, i livelli di testosterone normali vanno da 300 a 1.000 ng / dl. La FDA richiede che qualsiasi nuovo farmaco utilizzato nella terapia ormonale per il cancro alla prostata più bassi livelli di testosterone a 50 ng / dl o meno. Nella mia pratica, io di solito cerco di livelli più bassi ulteriormente, a 20 ng / dl.

Orchiectomia

Poiché più del 90% di androgeni sono prodotti nei testicoli, orchiectomia bilaterale riduce significativamente i livelli di testosterone nel corpo. L'operazione può essere eseguita su una base ambulatoriale. Il chirurgo apre lo scroto, e quindi rimuove i testicoli, mantenendo i vasi sanguigni e nervi. Se un uomo è preoccupato di come i suoi genitali appariranno dopo l'operazione, è possibile avere gli inserti protesi saline chirurgo nello scroto, che guardare e sentire come testicoli. Spesso, però, il funicolo spermatico è ancora presente, così come alcune strutture testicolari circostanti, impedendo così la comparsa di un "scroto vuoto."

Sebbene l'operazione è relativamente semplice, molti uomini trovano psicologicamente devastante a perdere le loro testicoli - e solo per questo motivo decidono contro di essa. Un altro fattore da considerare è che, a differenza di opzioni di farmaci, orchiectomia è permanente. Alcuni uomini continuano a scegliere questa opzione, però, perché rimane il modo più efficace per ridurre i livelli di testosterone, ed elimina le spese per farmaci e visite multiple per monitorare ing effetti collaterali che sarebbero necessari per ottenere gli stessi risultati. La possibilità di orchiectomia volte è anche raccomandato per gli uomini anziani che non possono facilmente visitare un medico per un farmaco iniettato, o che non possono rischiare gli effetti collaterali cardiovascolari di dietilstilbestrolo (DES).

Agonisti LHRH

Ormone luteinizzante ormone rilasciante (LHRH) viene secreto dall'ipotalamo, l'invio del primo segnale chimico essenziale per la produzione di testosterone (vedere Figura 3). Agonisti LHRH sono tra le scelte più popolari per la terapia ormonale nel carcinoma della prostata. Questi farmaci agiscono centralmente, sul cervello. (Poiché LHRH è talvolta chiamato GnRH, o ormone di rilascio delle gonadotropine, questi farmaci sono a volte indicato come agonisti del GnRH.)

Agonisti LHRH sono elencati nella Tabella 6. Poiché questi farmaci sono peptidi, che sarebbero ripartiti nel sistema digestivo, se assunto per bocca, che non possono essere dati in forma di pillola. Invece, agonisti LHRH vengono iniettate in un muscolo o tessuto grasso sotto la pelle. I primi agonisti LHRH sono stati auto-iniettato quotidianamente dai pazienti, proprio come l'insulina. Ma oggi "deposito" formulazioni sono disponibili, che può essere impiantato sotto la pelle per fornire rilascio prolungato del farmaco. Tali formulazioni depot possono essere dati ovunque da una volta ogni quattro settimane per una volta all'anno.

Agonisti LHRH sono popolari perché non causano molti problemi cardiovascolari e altri effetti collaterali come fa DES. Anche così, la ricerca indica che l'uso di questi farmaci può aumentare i livelli di colesterolo totale e trigliceridi, così come i livelli di zucchero nel sangue e rischio di diabete, ognuno dei quali può aumentare il rischio di avere un attacco di cuore (cfr. "rischio cardiovascolare"). Per garantire che si può prendere questi farmaci in modo sicuro, il medico misurerà il livello di zucchero nel sangue e colesterolo livelli, e può raccomandare un esercizio di stress test per determinare la vostra salute generale del cuore.

Agonisti LHRH anche costare più di DES e richiedono visite mediche più frequenti. Più significativamente, agonisti LHRH causano un aumento temporaneo del testosterone, generalmente della durata di circa tre settimane a un mese, che la crescita del cancro alla prostata combustibili. Anche se il cancro regredire una volta che l'ondata finisce e livelli di testosterone precipitare, agonisti LHRH sono di solito dato in combinazione con anti-androgeni - soprattutto negli uomini la cui malattia ha metastatizzato alla colonna vertebrale, per evitare la paralisi.

L'aumento di testosterone è causato dal modo in cui questi farmaci agiscono sui recettori LHRH. Come illustrato nella Figura 3, il recettore LHRH normalmente riceve solo pulsante risultati di LHRH. Ma la versione sintetica di questo ormone utilizzato in formulazioni farmaceutiche rimane "collegato" al recettore, in modo che non può spegnere. E 'come lasciare il tostapane in posizione "on" in modo permanente: Inizialmente si genera molto calore, ma alla fine si bruciano le bobine. Allo stesso modo, prendendo agonisti LHRH, uomini rev il sistema di produzione di testosterone e alla fine portano fuori. (Questo aumento temporaneo è in realtà apprezzata da esperti di fertilità, che fanno uso di questi farmaci oggi per la fecondazione in vitro.)

Antagonista GnRH

Un nuovo tipo di droga, abarelix (Plenaxis), ha ricevuto l'approvazione della FDA nel 2003, ma per motivi commerciali non è attualmente promossa o disponibile per i nuovi pazienti in Europa. Tuttavia, il farmaco ha recentemente ricevuto l'approvazione di regolamentazione in Germania, in modo che possa essere disponibile in Europa entro la fine del 2007.

Abarelix è un antagonista GnRH, che si rivolge recettori nella ghiandola pituitaria e si spegne senza la stimolazione obbligatorio caratteristica iniziale di agonisti. Come tale, evita innescando aumento del testosterone creato da agonisti LHRH. (Per ulteriori informazioni su questo farmaco, consultare la sezione "Ricerca su abarelix.")

Questo farmaco viene iniettato nel muscolo delle natiche ogni due settimane per il primo mese, poi in seguito una volta ogni quattro settimane. Perché c'è una piccola possibilità che gli uomini che ricevono abarelix può verificare una reazione allergica, provocando pressione bassa e svenimenti, i pazienti devono rimanere in carica del medico per 30 minuti dopo l'iniezione per assicurare che una tale reazione non avviene, o se non può essere trattata tempestivamente.

Anti-androgeni

Orchiectomia, DES, agonisti LHRH, e l'antagonista GnRH tutto il lavoro chiudendo la produzione di testosterone nei testicoli. Ma circa il 5% al ​​10% di ormoni maschili sono prodotti nelle ghiandole surrenali. Questi androgeni, che sono strettamente legate al testosterone, possono anche essere convertiti in DHT e promuovere la crescita del cancro alla prostata.

Poiché anti-androgeni recettori bersaglio a livello cellulare, piuttosto che nel cervello, sono classificati come farmaci ad azione periferica. Questa classe comprende flutamide (Eulexin), bicalutamide (Casodex), e nilutamide (Nilandron). Il farmaco più utilizzato è bicalutamide, che viene somministrato una volta al giorno ed è meno probabile che gli altri a provocare diarrea.

Anti-androgeni sono date spesso in combinazione con agonisti LHRH al fine di contrastare gli effetti dell'impennata testosterone descritto in precedenza. Ma questo uso è controverso (vedi "blocco androgenico combinato: Pro e contro" di seguito). Anti-androgeni possono anche essere prescritto se un orchiectomia o LHRH agonisti è in grado di mantenere i livelli di testosterone a livelli sufficientemente bassi.

Estrogeni

Diethylstilbestrol stato il primo tipo di farmaco utilizzato nella terapia ormonale per il cancro alla prostata, e rimane in uso molto limitato oggi - pur con modifiche di dosaggio, e non come una prima scelta. DES è una forma sintetica dell'ormone estrogeno femminile. E 'efficace nel ridurre i livelli di testosterone perché inibisce la secrezione di LHRH dall'ipotalamo (vedi Figura 3).

Purtroppo, a moderata a dosi elevate, come ad esempio 5 mg al giorno, DES provoca notevoli problemi cardiovascolari e aumenta il rischio di avere un attacco di cuore. Per ridurre questo rischio, i medici possono cercare di ridurre la dose di 1 mg al giorno, ma questo provoca un altro problema: A questo dosaggio, i livelli di testosterone spesso iniziano crescente dopo 6-12 mesi di trattamento. Oggi, DES è di solito prescritto a 3 mg al giorno.

Questo farmaco è stato prescritto per gli uomini che apprezzano la comodità di prendere un farmaco poco costoso una volta al giorno. Alcuni medici raccomandano di prendere una aspirina bambino una volta al giorno per ridurre il rischio di problemi cardiovascolari, ma non sono stati condotti studi per dimostrare che questo funziona. D'altra parte, gli uomini hanno opzioni per trattare con un altro effetto collaterale comune di DES, ginecomastia.

Controversie in terapia ormonale

L'uso della terapia ormonale richiede tanto l'arte quanto la scienza. I medici non sempre sono d'accordo su quando è meglio iniziare il trattamento, se deve essere continuo o può essere fermato e ha iniziato di nuovo periodicamente, e se monoterapia o in associazione è il migliore. Qui ci sono le questioni salienti, quello che dicono gli studi - e ciò in cui credo e seguire nella mia pratica.

L'inizio della terapia

Abbiamo già coperto il dibattito di lunga data sull'opportunità di iniziare la terapia ormonale precoce o tardiva dopo la scoperta di metastasi. Come l'uso di terapia ormonale si è esteso ad altre situazioni, domande su quando iniziare la terapia può anche venire.

Per l'uso come terapia neoadiuvante e la terapia adiuvante. Il medico può raccomandare la terapia ormonale prima, durante e dopo il trattamento con radiazioni. Esistono alcune linee guida circa esattamente quando iniziare la terapia ormonale e per quanto tempo continuarla. Opzioni abbondano, e gli studi non possono coprire ogni situazione. Si potrebbe avere

• due mesi dalla terapia ormonale, seguiti da due mesi di trattamento con radiazioni in combinazione con la terapia ormonale, per un totale di quattro mesi

• due mesi dalla terapia ormonale, due mesi di terapia ormonale e radioterapia, seguiti da due mesi di terapia ormonale, per un totale di sei mesi

• trattamento ormonale e radioterapia concomitante per due mesi, poi la terapia ormonale per un totale di tre anni.

Questa è una zona dove l'arte e la scienza della medicina entrano in gioco. Seleziono tutti i pazienti con una componente di Gleason 4, o di malattia palpabile dopo l'esame fisico, che è un candidato per il trattamento di radiazioni. Prescrivo terapia ormonale fino alla PSA raggiunge il suo punto più basso (nadir), e che nadir viene mantenuta per un mese. Di solito ci vogliono 2-4 mesi per raggiungere nadir. Poi il paziente viene sottoposto a trattamento con radiazioni, pur continuando la terapia ormonale. Quanto terapia ormonale tempo continua dopo trattamento con radiazioni termina dipende dal profilo di rischio dell'uomo. Io tratto alcuni uomini per una durata complessiva di 6 mesi, mentre altri possono essere trattati per 9 mesi, un anno, o 18 mesi.

Per l'aumento del PSA. Come discusso nel Volume 1, Numero 2 di prospettive, quando PSA aumenta dopo il trattamento iniziale e il tempo di raddoppio è di meno di sei mesi, il medico probabilmente consiglia un ciclo completo di terapia ormonale, che può ritardare la progressione delle metastasi a le ossa. Se il tempo di raddoppiamento del PSA indica che il cancro non è aggressivo, però, e si vuole rimanere sessualmente attivi e di evitare altri effetti collaterali, quindi ritardare la terapia ormonale durante il monitoraggio del PSA può essere la strada da percorrere.

La terapia intermittente o continuo

Una volta prescritto, la terapia ormonale usata per continuare per tutta la vita, ma gli scienziati ora stanno rivalutando questa strategia e indagare se la terapia ormonale può essere assunto ad intermittenza, con le cosiddette vacanze dal trattamento. Il pensiero è che questo può aiutare non solo a ripristinare la qualità della vita - come, ad esempio, il ritorno della libido e la salute sessuale - ma anche ritardare la resistenza all'ormone che alla fine si sviluppa in uomini che assumevano la terapia ormonale.

Studi clinici che hanno valutato se la terapia intermittente è efficace o più efficace della terapia continua, sono attualmente in corso, quindi è troppo presto per dirlo con certezza.

Combinato blocco androgenico

Androgeno combinato blocco - anche conosciuto come il massimo blocco androgenico totale o blocco androgenico - prevede l'uso concomitante di un farmaco che agisce centralmente sul cervello (un agonista LHRH o antagonista del GnRH) e un altro che agisce perifericamente a livello delle cellule della prostata (un anti- androgeni). In questo modo, si blocca tutta l'attività degli androgeni - non solo la produzione di testosterone, ma anche la sua azione nella prostata stessa. Teoricamente, questo dovrebbe rendere terapia ormonale ancora più efficace. Ma blocco androgenico combinato è controversa.

Un ampio studio controllato, pubblicato sul New England Journal of Medicine, ha riferito che il blocco androgenico combinato (in questo caso l'agonista LHRH leuprolide combinata con la flutamide antiandrogeno) ha offerto circa un vantaggio di sopravvivenza del 25% rispetto alla monoterapia (da sola leuprolide). Ma uno studio di follow-up più grande, che ha coinvolto la chirurgia (invece di leuprolide), non ha trovato alcun vantaggio di sopravvivenza con l'aggiunta di anti-androgeni. Questo studio - che a sua volta ha generato qualche polemica - rispetto orchiectomia bilaterale solo con orchiectomia combinato con flutamide. (Per ulteriori informazioni su questi studi, vedere "blocco androgenico combinato:. Pro e contro")

Due grandi meta-analisi che ha esaminato molti studi che confrontano blocco androgenico combinato alla monoterapia (utilizzando solo un intervento chirurgico o da soli agonisti LHRH) ha concluso che la combinazione offerto solo un piccolo vantaggio di sopravvivenza - e anche questo risultato è stato incoerente tra le due analisi. Una analisi, che ha esaminato 27 studi randomizzati che coinvolgono 8.275 uomini, ha stimato che il blocco androgenico combinato migliorato la sopravvivenza a cinque anni solo del 2% al 3%, al massimo. (Per ulteriori informazioni, vedere ". Analizzando gli studi") Tuttavia, un vantaggio di "solo" il 2% al 3%, se applicata a migliaia di uomini sottoposti a trattamento, si traduce in centinaia di vite estesi - ovviamente un vantaggio importante per gli uomini che guadagno mesi e anche anni di vita di conseguenza. Ecco perché io uso la terapia combinata per tutti i miei pazienti che si sottopongono a trattamenti ormonali (vedere "Cosa mi raccomando," di seguito).

La maggior parte dei medici prescrivono un anti-androgeno un po 'prima di iniziare il trattamento con agonisti LHRH e poi continuare per un altro mese dopo. In questo modo, antiandrogeni contrastare l'aumento iniziale di testosterone, ma poi vengono interrotti quando l'impulso non è più un problema. Quello che molti medici non sanno è che i livelli effettivi di testosterone durante il primo mese di blocco androgenico combinato siano alcuna differenza se l'anti-androgeni è utilizzato o meno. Il potenziale beneficio del anti-androgeno è di bloccare gli effetti del testosterone circolante a livello delle cellule di cancro della prostata.

Quello che mi raccomando. Anche se va contro la saggezza convenzionale, io sono un credente totale in blocco androgenico combinato. Questo si basa su entrambi mia lettura dei principali studi e la mia esperienza nel trattamento di pazienti. Prendete, per esempio, lo studio del 1989 pubblicato sul New England Journal of Medicine (vedi "blocco androgenico combinato: Pro"). Combinando leuprolide con flutamide ha dato uomini con il cancro alla prostata più avanzato altri sette mesi di vita, in media, il vantaggio era quasi due anni per i pazienti con malattia metastatica meno avanzata. Un potenziale di sette mesi o di sopravvivenza a due anni bordo non può sembrare eccessivo per un ricercatore, ma può essere molto significativo per l'uomo colpito e la sua famiglia! E 'anche il motivo per cui ho trascorso gran parte della mia vita professionale, lo sviluppo di un antagonista del GnRH che può agire senza la necessità di un anti-androgeno.

Quindi tendo a usare anti-androgeni ampiamente. Raramente, se non mai, metto un paziente su LHRH monoterapia. Ma io non uso blocco androgenico combinato per lunghi periodi di tempo, perché questo provoca un altro problema. Se si blocca il recettore degli androgeni DHT per troppo tempo con anti-androgeni, qualcosa di noto come sindrome da astinenza anti-androgeni si verifica. Si tratta di una situazione paradossale in cui gli atti anti-androgeni come agonista - stimolando i recettori - piuttosto che come un antagonista che li blocca. Livelli di PSA aumentano, e la terapia ormonale smette di funzionare.

Fortunatamente, esistono ancora opzioni quando si verifica sindrome da astinenza anti-androgeni. La prima cosa che faccio è interrompere il farmaco anti-androgeni. I recettori sono più stimolati, e circa il 25% al ​​30% di persone risponderanno a l'altra gamba della terapia ormonale, agonisti LHRH.

Guardando al futuro

La terapia ormonale, lungo la pietra angolare del trattamento per il carcinoma della prostata metastatico, può anche migliorare l'efficacia della radioterapia e di fornire un'altra opzione per gli uomini il cui aumento PSA indica una ricaduta del cancro. Mentre guardiamo al futuro, molte sfide restano nel migliorare la terapia ormonale. In primo luogo, dobbiamo stabilire come meglio ottimizzare i tempi e la durata della terapia ormonale per i pazienti, per fornire risultati ottimali. In secondo luogo, dobbiamo trovare il modo di superare la resistenza degli androgeni, in modo che la vita può essere esteso ulteriormente. Infine, è importante trovare modi per ridurre o almeno contro gli effetti collaterali della terapia ormonale, per ridurre l'impatto sulla qualità di vita dei pazienti.