Incoraggiare i pazienti a prendere le medicine come prescritto

Due le recensioni più recenti offrono consigli di valutare e migliorare l'aderenza al trattamento.

Molti pazienti con disturbo bipolare o schizofrenia - come quelli con altre malattie croniche di salute - hanno difficoltà a seguire un regime terapeutico prescritto (vedi tabella). Questo è un peccato, come gli studi dimostrano costantemente che i tali pazienti più attentamente prendono farmaci come prescritto, meno è probabile che a sperimentare una ricaduta o di ospedalizzazione.

I problemi con l'aderenza al trattamento può anche interrompere la relazione terapeutica. Ciò è particolarmente vero quando le conversazioni su farmaci degenerare in una lotta di potere, distraendo l'attenzione dal comune obiettivo di recupero. (Una ragione per cui il termine "compliance trattamento" è caduto in disgrazia è perché suggerisce che il paziente è da biasimare.)

Due revisioni - tra cui uno che ha presentato quello che si ritiene essere le prime linee guida di consenso su questo argomento - hanno cercato di distillare i risultati della ricerca e presenti consigli pratici per migliorare l'aderenza.

Problemi di aderenza nella schizofrenia

Studi hanno generato una vasta gamma di tassi di adesione per i pazienti con schizofrenia, le variazioni nei risultati riflettono sia la qualità della ricerca e la selezione della popolazione di pazienti (come ricoverati recentemente scaricate contro ambulatoriali stabili). Una revisione di 39 studi di pazienti con schizofrenia trovato che i tassi di trattamento non adesione variavano dal 20% al 89%, con una media di 41% al 50% quando sono stati inclusi solo gli studi più rigorosi. Contrariamente alle aspettative iniziali, i pazienti non sono più in grado di continuare a prendere antipsicotici di seconda generazione rispetto ai farmaci di prima generazione.

I pazienti con schizofrenia spesso smettere di prendere il farmaco perché non pensano di avere una malattia o, anche se lo fanno, non sono convinti che hanno bisogno di farmaci (atteggiamenti comunemente indicato come la mancanza di insight). Altri fattori includono gli effetti collaterali, sintomi persistenti, abuso di sostanze, difficoltà finanziarie, situazioni di vita instabili, mancanza di supporto sociale e difficoltà a stabilire una relazione terapeutica.

Qualunque sia la ragione, scarsa aderenza del farmaco aumenta le probabilità di esiti negativi. Uno studio che ha coinvolto 49.003 pazienti con schizofrenia trattati a veterani statunitensi ospedali trovato, per esempio, che il 23% di coloro che hanno preso il loro farmaco meno del 80% del tempo di ricovero in ospedale entro un anno, rispetto al 10% di coloro che hanno più spesso.

Il disturbo bipolare. Litio e altri stabilizzanti dell'umore fornire i fondamenti di trattamento per il disturbo bipolare. Studi di trattamento a lungo termine hanno scoperto che il 20% al 66% dei pazienti con disturbo bipolare - o una mediana del 41% - non assumere stabilizzanti dell'umore in modo coerente.

Anche se la mancanza di insight e cognitive difficoltà può influenzare l'aderenza del trattamento in pazienti con disturbo bipolare, altri fattori comuni includono gli effetti collaterali, sintomi maniacali persistenti, e abuso di sostanze concorrente.

Molti studi su pazienti con disturbo bipolare hanno mostrato che la scarsa aderenza è associato con una maggiore probabilità di recidiva e di ospedalizzazione. Per esempio, uno studio che ha confrontato i dati della farmacia con ricoveri ha trovato che il 73% dei pazienti con disturbo bipolare che non ha preso i loro farmaci in maniera regolare sono stati ricoverati in ospedale entro un anno, rispetto al 31% di coloro che hanno compilato regolarmente le loro prescrizioni.

Valutare l'aderenza

I pazienti tendono a non parlare se si stanno prendendo tutti i loro farmaci, mentre i medici possono erroneamente supporre che lo siano. Come risultato, un medico può erroneamente credere che un paziente non risponde ad un farmaco, perché la dose è troppo bassa - quando il vero problema è mancato dosi.

Ad esempio, un piccolo studio ha trovato che il 5% dei pazienti con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo detto i medici che non stavano prendendo il loro antipsicotico come prescritto, mentre i medici che li curano stima che il 7% non erano. Ancora un sistema di monitoraggio elettronico (che ha registrato il giorno e l'ora una bottiglia pillola è stato aperto) ha indicato che il 57% dei pazienti non seguisse il regime terapeutico prescritto. Un altro studio ha trovato che i medici non correttamente valutato l'aderenza al trattamento dei pazienti con disturbo bipolare circa la metà del tempo.

La linea guida consenso su questo argomento suggerisce che un modo per i medici di valutare meglio l'aderenza al trattamento è di porre domande che sono meno conflittuale e più di sondaggio. L'idea è quella di parole tali questioni in un modo che riconosce che molte persone - non solo i pazienti psichiatrici - hanno difficoltà a seguire regimi del farmaco. Invece di limitarsi a chiedere "Stai prendendo le tue medicine?" consigliano cercando domande come le seguenti:

• Quando si prende il farmaco?

• Noi tutti dimentichiamo di prendere i farmaci a volte. Ti capita mai di dimenticare?

• Nella scorsa settimana, quante dosi del farmaco ti è mancato?

Educazione e psicoterapia

L'educazione del paziente sulla malattia e il trattamento costituisce ovviamente la base di qualsiasi piano di trattamento, ma di per sé non può essere sufficiente per migliorare l'aderenza al regime terapeutico. Tuttavia, diversi studi hanno trovato che la fornitura di questo tipo di educazione, sia a famiglie e persone care può migliorare l'aderenza del farmaco e ridurre le recidive nei pazienti.

La terapia cognitivo-comportamentale. Quando un paziente manca di comprensione della malattia o non è convinto della necessità di farmaci, terapia cognitivo-comportamentale (CBT) può aiutare a chiarire come l'aderenza del farmaco in grado di ridurre i sintomi e migliorare la salute. Una variante nota come adattamento cognitivo combina CBT con supporti ambientali su misura per ogni paziente, come promemoria, liste di controllo, o bottiglie pillola elettronici.

Colloquio motivazionale, sviluppato per il trattamento della dipendenza, a volte è combinato con CBT per aiutare i progressi dei pazienti di pensare in modo più positivo sui farmaci realmente prenderlo. Ad esempio, una tecnica nota come "rolling con resistenza" consiste nel trovare il motivo per cui un paziente non sta prendendo un farmaco. L'idea non è quella di confrontarsi con i pazienti in modo contraddittorio, ma per capire meglio le loro preoccupazioni come un primo passo verso il chiarimento obiettivi condivisi di trattamento.

Gli studi hanno trovato che la CBT può migliorare l'aderenza del farmaco sia in pazienti con schizofrenia e disturbo bipolare.

La terapia ritmo interpersonale e sociale. Questa terapia, che aiuta i pazienti a risolvere problemi con altre persone e mantenere una routine quotidiana stabile, è stato studiato principalmente in pazienti con disturbo bipolare. Diversi studi hanno trovato che i pazienti che sono stati sottoposti a tale terapia sono più propensi poi a seguire regimi del farmaco ed evitare la ricaduta.

Strategie Farmaco

L'approccio migliore dipende dal motivo per cui il paziente sta avendo difficoltà a aderire a un regime terapeutico.

Sintomo e effetto collaterale di monitoraggio. Perché gli effetti collaterali possono scoraggiare i pazienti da assunzione di farmaci, monitoraggio continuo sia di sollievo dai sintomi e gli effetti collaterali possono contribuire ad affrontare le preoccupazioni presto, prima che un paziente smette di prendere il farmaco. Fornire un paziente con una lista di controllo giornaliero o un grafico animo di portare alla prossima visita aiuterà il terapeuta a capire meglio quello che potrebbe essere motivo di preoccupazione. Poi decisioni informate possono essere fatte di cambiare o regolare la dose di un farmaco.

Monitoraggio o prompt farmaco. Dispositivi Low-tech, come scatole di pillola con scomparti per dividere le dosi in base ai giorni della settimana, può contribuire a ricordare ai pazienti di assumere farmaci. Altre istruzioni utili sono i cartelli, liste di controllo, o anche dispositivi elettronici per ricordare ai pazienti di assumere farmaci.

Lunga durata d'azione di farmaci. Farmaci iniettabili che sono efficaci per lunghi periodi di tempo può migliorare l'aderenza del farmaco e ridurre il rischio di recidiva in pazienti con schizofrenia. Sono stati meno studiati nel disturbo bipolare, ma mostrarsi efficace nel prevenire la ricaduta maniacale durante il trattamento di mantenimento. La ricerca suggerisce anche che questa strategia sia meglio combinato con la psicoterapia e l'educazione, in modo che il paziente comprenda la logica dietro di esso.

Costruire un'alleanza terapeutica

Non importa quale intervento specifico utilizzato, la ricerca costante dimostra che una forte alleanza terapeutica è uno dei modi più potenti per incoraggiare i pazienti a prendere le medicine come prescritto. Abbiamo scritto in dettaglio su come costruire una alleanza terapeutica, ma i componenti principali - come con qualsiasi rapporto - sono la fiducia e il rispetto reciproci.

Costruzione di alleanze richiede molto tempo. Ma i risultati possono essere valsa la pena - sia per il paziente e il medico.