Molteplici fattori che interagiscono contribuiscono a comportamenti violenti.
Dai sondaggi suggeriscono che molte persone pensano malattia mentale e violenza vanno di pari passo. Un sondaggio nazionale 2006 trovato, per esempio, che il 60% delle persone pensa che le persone con schizofrenia sono stati in grado di agire con violenza verso qualcun altro, mentre il 32% pensa che le persone con grave depressione erano propensi a farlo.
In realtà, la ricerca suggerisce che questa percezione non corrisponde alla realtà. La maggior parte delle persone con disturbi psichiatrici non sono violenti. Anche se un sottoinsieme di persone con disturbi psichiatrici commettere aggressioni e crimini violenti, i risultati sono stati contraddittori su quanto la malattia mentale contribuisce a questo comportamento e quanto abuso di sostanze e altri fattori fanno.
Un problema in corso nella letteratura scientifica è che gli studi hanno utilizzato diversi metodi per valutare i tassi di violenza - sia in persone con malattie mentali e nei gruppi di controllo utilizzati per il confronto. Alcuni studi si basano su "self-reporting", o proprio ricordo del fatto che abbiano agito con violenza verso gli altri partecipanti. Tali studi potrebbero sottostimare i tassi di violenza per diverse ragioni. I partecipanti possono dimenticare quello che hanno fatto in passato, o possono essere imbarazzati o non vuole ammettere di comportamenti violenti. Altri studi hanno confrontato i dati provenienti dal sistema di giustizia penale, come ad esempio i tassi di arresto tra le persone con malattie mentali e quelli senza. Ma questi studi, per definizione coinvolge un sottogruppo di persone, possono anche misstate tassi di violenza nella comunità. Infine, alcuni studi non hanno controllato per le molteplici variabili al di là di abuso di sostanze che contribuiscono a comportamenti violenti (se un individuo è malato di mente o meno), come la povertà, la storia familiare, le avversità personali o di stress, e così via.
Lo studio di valutazione MacArthur violenza dei rischi è stato uno dei primi ad affrontare i difetti di progettazione della ricerca precedente utilizzando tre fonti di informazioni per valutare i tassi di violenza. I ricercatori hanno intervistato i partecipanti più volte, per valutare la violenza auto-riferito su base continuativa. Hanno verificato ricordi dei partecipanti controllando con i familiari, case manager, o di altre persone che hanno familiarità con i partecipanti. Infine, i ricercatori hanno anche verificato arresto e di ricovero ospedaliero record.
Lo studio ha trovato che il 31% delle persone che hanno avuto entrambi un abuso di sostanze disordine e un disturbo psichiatrico (una "doppia diagnosi") ha commesso almeno un atto di violenza in un anno, rispetto al 18% delle persone con un disturbo psichiatrico da solo. Ciò ha confermato altre ricerche che l'abuso di sostanze è un fattore chiave per comportamento violento. Ma quando i ricercatori hanno sondato ulteriormente, confrontando i tassi di violenza in una zona a Pittsburgh, al fine di controllare i fattori ambientali, nonché l'uso di sostanze, hanno trovato alcuna differenza significativa nei tassi di violenza tra le persone con malattia mentale e le altre persone che vivono nel stesso quartiere. In altre parole, dopo aver controllato per l'uso di sostanze, i tassi di violenza riportati nello studio possono riflettere fattori comuni ad un particolare quartiere piuttosto che i sintomi di un disturbo psichiatrico.
Diversi studi che hanno confrontato un gran numero di persone con disturbi psichiatrici con i coetanei nella popolazione generale hanno aggiunto alla letteratura controllando con attenzione per molteplici fattori che contribuiscono alla violenza.
In due degli studi meglio progettati, i ricercatori dell'Università di Oxford hanno analizzato i dati provenienti da un registro svedese dei ricoveri ospedalieri e di condanne penali. (In Svezia, ogni individuo ha un numero di identificazione unico e personale che ha permesso agli investigatori di stabilire quante persone con malattie mentali sono stati condannati per crimini e poi li confrontano con un gruppo abbinato di controlli.) In studi separati, i ricercatori hanno scoperto che le persone con disordine bipolare o schizofrenia erano più probabili - ad un grado modesto ma statisticamente significativo - a commettere aggressioni o altri crimini violenti se confrontato con le persone nella popolazione generale. Le differenze nei tassi di violenza ristretti, tuttavia, quando i ricercatori hanno confrontato i pazienti con disturbo bipolare o schizofrenia con i loro fratelli non affetti. Questo suggerisce che la vulnerabilità genetica comune o elementi comuni di ambiente sociale, come la povertà e l'esposizione precoce alla violenza, erano almeno in parte responsabile del comportamento violento. Tuttavia, i tassi di violenza è aumentato notevolmente in quelli con doppia diagnosi (vedi "Tariffe di violenza rispetto").
Presi insieme con lo studio MacArthur, queste carte hanno dipinto un quadro più complesso sulla malattia mentale e violenza. Essi suggeriscono che la violenza da parte di persone con malattia mentale - come l'aggressione nella popolazione generale - deriva da molteplici fattori sovrapposti che interagiscono in modo complesso. Questi includono storia familiare, i fattori di stress personali (come il divorzio o un lutto), e fattori socio-economici (come la povertà e senza fissa dimora). L'abuso di sostanze è spesso strettamente tessuta in questo tessuto, rendendo difficile prendere in giro a parte l'influenza di altri fattori meno evidenti.
La valutazione del rischio di violenza
Atti molto pubblicizzati di violenza da parte di persone con malattie mentali colpiscono più di percezione pubblica. I medici sono sotto pressione per valutare i loro pazienti per il potenziale di agire in modo violento. Anche se è possibile fare una valutazione generale del rischio relativo, è impossibile prevedere un individuo, specifico atto di violenza, dato che tali atti tendono a verificarsi quando l'autore è altamente emotivo. Durante una sessione clinica, la stessa persona può essere sorvegliato, meno emotivo, e anche riflessivo, mascherando in tal modo eventuali segni di intenti violenti. E anche quando il paziente esprime in modo esplicito intento di danneggiare qualcun altro, il rischio relativo per agire su quel piano è ancora significativamente influenzato dai seguenti circostanze della vita e dei fattori clinici.
Storia della violenza. Gli individui che sono stati arrestati o agito violentemente in passato sono più probabilità di altri di diventare di nuovo violento. Gran parte della ricerca suggerisce che questo fattore potrebbe essere il più grande singolo predittore di future violenze. Ciò che questi studi non può rivelare, però, è se la violenza passato è stato a causa di malattia mentale o alcuni degli altri fattori esplorate qui sotto.
Uso di sostanze. Pazienti con doppia diagnosi sono più probabili rispetto ai pazienti con un disturbo psichiatrico da solo per diventare violento, così una valutazione globale comprende domande circa l'uso della sostanza, oltre a chiedere informazioni su sintomi di un disturbo psichiatrico.
Una teoria è che l'alcol e droga può innescare comportamenti violenti nelle persone con o senza disturbi psichiatrici perché queste sostanze alterano contemporaneamente giudizio, cambia l'equilibrio emotivo di una persona, e rimuovere le inibizioni cognitive. Nelle persone con disturbi psichiatrici, abuso di sostanze può esacerbare i sintomi come paranoia, grandiosità, o ostilità. I pazienti che abusano di droghe o alcool sono anche meno probabilità di aderire al trattamento di una malattia mentale, e che può peggiorare i sintomi psichiatrici.
Un'altra teoria, tuttavia, è che l'abuso di sostanze può mascherare, o intreccia con altri fattori di rischio per la violenza. Un sondaggio su 1.410 pazienti con schizofrenia che partecipano ai Trials antipsicotici clinici di intervento Efficacia (CATIE) studio, per esempio, ha scoperto che l'abuso di sostanze e dipendenza aumento del rischio di comportamento violento auto-riferito di quattro volte. Ma quando i ricercatori hanno regolato per altri fattori, quali sintomi psicotici e disturbi del comportamento durante l'infanzia, l'impatto dell'uso di sostanze non era più significativo.
I disturbi di personalità. Disturbo borderline di personalità, disturbo antisociale di personalità, disturbi del comportamento e altri disturbi di personalità spesso si manifestano in aggressione o violenza. Quando si verifica un disturbo di personalità in combinazione con un altro disturbo psichiatrico, la combinazione può anche aumentare il rischio di comportamenti violenti (come suggerito dallo studio CATIE, sopra).
Natura dei sintomi. Pazienti con deliri paranoidi, allucinazioni di comando e pensieri psicotici floridi potrebbe essere più probabilità di diventare violenti di altri pazienti. Per i medici, è importante capire proprio la percezione dei pensieri psicotici del paziente, perché questo può rivelare quando un paziente può sentirsi costretti a combattere.
Età e sesso. Giovani sono più probabilità degli adulti più anziani ad agire violentemente. Inoltre, gli uomini hanno più probabilità rispetto alle donne di agire con violenza.
Stress sociale. Persone che sono poveri o senza tetto, o comunque hanno uno status socioeconomico basso, sono più probabilità di altri di diventare violento.
Stress personale, crisi o perdita. Disoccupazione, divorzio o separazione lo scorso anno aumenta il rischio di violenza di un paziente. Le persone che sono state vittime di crimini violenti nel corso dell'anno passato sono anche più propensi ad assalire qualcuno.
Esposizione precoce. Il rischio di violenza aumenta con l'esposizione di lotte familiari aggressivi durante l'infanzia, abusi fisici da un genitore, o avere un genitore con precedenti penali.
Prevenire la violenza
La ricerca suggerisce che un adeguato trattamento della malattia mentale e abuso di sostanze può contribuire a ridurre i tassi di violenza. Ad esempio, in uno studio, i ricercatori hanno analizzato CATIE tassi di violenza nei pazienti che in precedenza aveva stati assegnati in modo casuale a trattamento antipsicotico. (Propri ricordi dei pazienti sono stati controllati in doppio con i familiari.) Questo studio ha trovato che la maggior parte dei pazienti con schizofrenia che hanno assunto antipsicotici come prescritto avevano meno probabilità di essere violenti rispetto a quelli che non hanno. Un'eccezione a questa tendenza generale si è verificato nei partecipanti che sono stati diagnosticati con un disturbo della condotta durante l'infanzia. Nessun farmaco si è dimostrato meglio di altri a ridurre i tassi di violenza, ma questo studio esclusa la clozapina (Leponex).
Questo è importante perché entrambi gli inquirenti CATIE e altri ricercatori citano prove che la clozapina appare più efficace di altri psicotici nel ridurre il comportamento aggressivo nei pazienti con schizofrenia e altri disturbi psicotici. Uno studio ha trovato, per esempio, che i pazienti con una diagnosi di schizofrenia o di un altro disturbo psicotico che sono stati trattati con clozapina avevano tassi di arresto significativamente inferiori rispetto a quelli che assumevano altri farmaci. Lo studio non è stato progettato per determinare se questo è dovuto al farmaco stesso o il fatto che il trattamento con clozapina richiede frequenti follow-up che potrebbe incoraggiare i pazienti a continuare ad assumere come prescritto.
Infatti, come con trattamento psichiatrico in generale, il trattamento farmaco da solo è improbabile per ridurre il rischio di violenza nelle persone con malattia mentale. Gli interventi idealmente dovrebbero essere a lungo termine e comprendono una serie di approcci psicosociali, compresa la terapia cognitivo-comportamentale, gestione dei conflitti e il trattamento di abuso di sostanze.
Naturalmente, questo tipo di trattamento ideale potrebbe essere sempre più difficile da raggiungere nel mondo reale, dato riduzioni dei rimborsi per i servizi di salute mentale, degenze sempre più brevi, scarsa pianificazione di scarico, cura frammentato nella comunità, e la mancanza di opzioni per i pazienti con una doppia diagnosi. Il paziente Outcomes Research Team (PORT) le linee guida schizofrenia, per esempio, ha delineato il tipo di trattamento multimodale necessario per aumentare le probabilità di recupero completo. La maggior parte dei pazienti affetti da schizofrenia non ricevono il tipo di cura indicato nelle raccomandazioni PORT. Sorgeranno Le soluzioni a queste sfide non da medici, ma dai responsabili politici.
