Le nuove linee guida PORT concentrarsi sul miglioramento fisico e la salute mentale.
La schizofrenia esiti dei pazienti Research Team (PORT) ha emesso raccomandazioni terapeutiche aggiornate che includono non solo consigli dettagliati su farmaci e trattamenti psicosociali, ma anche affrontano, per la prima volta, i problemi comuni in questa popolazione come smettere di fumare, abuso di sostanze trattamento, e dal peso perdita. Gli autori notano che l'obiettivo non è solo aiutare i clinici ed i pazienti a capire come aumentare le possibilità di recupero schizofrenia (seppur modesta entità), ma anche il modo di ridurre il rischio di ulteriori problemi medici potenzialmente letali come il diabete e le malattie cardiovascolari.
Le raccomandazioni PORT, emessi nel 1998 e primo aggiornati nel 2003, sono stati finanziati dall'Agenzia per la Ricerca Sanitaria e Qualità e l'Istituto Nazionale di Salute Mentale. I ricercatori dell'Università del Maryland ha scritto l'ultimo aggiornamento, previa consultazione con i principali esperti schizofrenia. In contrasto con gli sforzi, come le linee guida di pratica Associazione Europea di Psichiatria per la schizofrenia e il Texas Medication Algorithm Project, che tentano di affrontare l'intera gamma di situazioni medici incontrano, la revisione PORT è più conservatore di portata. Gli autori PORT limitano le loro raccomandazioni a quegli interventi che sono stati testati in studi randomizzati controllati.
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Dal momento che l'ultima revisione PORT, due ampi studi clinici hanno confrontato l'efficacia degli antipsicotici di prima e seconda generazione: i Trials antipsicotici clinici di efficacia di intervento (CATIE) e l'utility Costo dei più recenti farmaci antipsicotici in Schizofrenia Study (sciabola). Sulla base dei risultati di questi studi, i revisori PORT notato che in molti casi, gli antipsicotici di prima e seconda generazione sono ugualmente efficaci nel trattamento della schizofrenia.
Primo episodio di psicosi. L'opinione PORT raccomanda di utilizzare qualsiasi antipsicotico tranne clozapina (Leponex) e di Olanzapina (Zyprexa), perché questi farmaci hanno più probabilità di causare aumento di peso significativo e altri effetti collaterali metabolici. Poiché i pazienti che avvertono la psicosi per la prima volta sono entrambi più sensibili ai farmaci e più probabilità di avere effetti collaterali, antipsicotici dovrebbero essere prescritti a dosi che sono inferiori - generalmente circa la metà - rispetto a quelli raccomandati per i pazienti con schizofrenia cronica.
Relapse. Pazienti che inizialmente hanno risposto ai farmaci, ma subiscono una ricaduta dei sintomi hanno diverse opzioni. La squadra PORT raccomanda any-prima o seconda generazione antipsicotico diverso clozapina, e stabilisce che i farmaci essere prescritto alle dosi efficaci più basse per ridurre gli effetti collaterali. Scelta di cui antipsicotici da utilizzare dipende dalle preferenze del paziente, la risposta passato farmaci, gli effetti collaterali, e la storia medica.
La terapia di mantenimento. Gli studi che hanno seguito i pazienti con primo episodio di schizofrenia cronica o per uno o due anni hanno concluso che il mantenimento continuo trattamento antipsicotico riduce il rischio di recidiva. La revisione PORT raccomanda che intermittente terapia di mantenimento - una strategia di fermare antipsicotici fino a quando i sintomi ricompaiono o peggiorano - essere riservata solo per i pazienti che si rifiutano di continuare ad assumere un antipsicotico o per coloro che non possono tollerare gli effetti collaterali.
Per i pazienti con schizofrenia cronica, sia gli antipsicotici di prima e seconda generazione sono ugualmente efficaci nel prevenire le ricadute. Durante la terapia di mantenimento, farmaci di prima generazione possono essere usati a dosi inferiori rispetto a quelle richieste per trattare la (acuta) episodio iniziale, mentre farmaci di seconda generazione possono essere prescritti a qualsiasi dose è efficace nella fase iniziale.
Lunga durata d'azione antipsicotici iniettabili forniscono un'altra opzione in terapia di mantenimento, soprattutto per i pazienti che hanno difficoltà a prendere il farmaco. La revisione PORT ha concluso che non è chiaro se i farmaci iniettabili sono più efficaci di pillole a prevenire le ricadute, soprattutto a causa della mancanza di studi randomizzati e controllati.
Resistenza al trattamento. La revisione PORT raccomanda che i pazienti che non hanno risposto adeguatamente alle due precedenti antipsicotici Clozapina provare per almeno otto settimane. Se questo non allevia i sintomi di un paziente, un esame del sangue può essere utile per determinare se il farmaco ha raggiunto un livello terapeutico (definita come livelli ematici superiori a 350 nanogrammi per millilitro). Alcuni pazienti necessitano di dosi più elevate di clozapina per raggiungere questo livello nel sangue.
Smettere di fumare. Ben nove in 10 pazienti con schizofrenia fumo di sigarette. La squadra PORT raccomanda che i pazienti che vogliono smettere di fumare prendere Bupropione (Wellbutrin) due volte al giorno per 10 a 12 settimane, con o senza terapia sostitutiva della nicotina, e integrano con un gruppo di sostegno o qualche tipo di intervento psicosociale. La relazione rileva che questo approccio può aiutare i pazienti a smettere almeno temporaneamente, ma il successo a lungo termine rimane poco chiaro.
Altre sfide. La revisione PORT offre anche consigli su situazioni cliniche che sono meno comuni. Ad esempio, clozapina è un'opzione per i pazienti con schizofrenia che sono ostili o persistente violenta, così come per i pazienti che sono a rischio di suicidio. I pazienti che diventano agitati possono rispondere agli antipsicotici orali o iniettabili, da soli o in combinazione con una benzodiazepina ad azione rapida. I pazienti che continuano a sperimentare allucinazioni uditive nonostante il trattamento antipsicotico possono rispondere alla stimolazione magnetica transcranica a bassa frequenza.
Problematiche psicosociali
La revisione PORT raccomanda che gli interventi psicosociali sono cumulabili con il trattamento del farmaco. Le seguenti strategie sono destinate a sostenere la capacità del paziente di imparare a convivere con la schizofrenia, e spesso comportano lunghi impegni di tempo.
Trattamento comunità assertivo. Questo modello di erogazione dei servizi comprende un team basato sulla comunità multidisciplinare, bassi rapporti paziente-a-personale, e frequenti contatti con i pazienti. Studi controllati randomizzati hanno sempre concluso che questo modello riduce ricoveri e senza fissa dimora, rispetto al trattamento standard.
Occupazione assistita. La chiave mento elemento di programmi di lavoro supportati è l'inserimento lavorativo rapido piuttosto che un lungo periodo di formazione. Altri componenti importanti sono l'integrazione della formazione professionale e servizi di salute mentale, sollecitazione di preferenza del paziente circa il tipo di lavoro, e di sostegno durante l'attività lavorativa. Maggior parte degli studi randomizzati e controllati hanno trovato che almeno la metà dei pazienti arruolati in programmi occupazionali finanziati sono stati in grado di trovare un lavoro, anche se non è chiaro per quanto tempo li teneva.
Formazione professionale. Schizofrenia può creare danni in molti aspetti della vita, come ad esempio le interazioni sociali, la capacità di vivere in modo indipendente, e il funzionamento della comunità. Programmi di formazione professionale mirano a fornire competenze interpersonali, la pratica, feedback e rinforzo positivo. Anche se i programmi una volta dedotti dare ai pazienti i compiti di acquisire e rafforzare le competenze, alcuni hanno ora spostato a sessioni di pratica su base comunitaria facilitati dai singoli formatori.
La terapia cognitivo-comportamentale. Questa pilastro della psicoterapia può essere utile per i pazienti con schizofrenia che continuano ad avere sintomi psicotici a dispetto di dosi adeguate di farmaci. La terapia cognitivo-comportamentale è utile sia in formato singolo gruppo o, e prevede un accordo di collaborazione sui sintomi di indirizzare in terapia combinata con l'uso di strategie per migliorare la capacità del paziente di far fronte. La squadra PORT raccomanda che venga offerto per 4-9 mesi.
Interventi token economy. Queste tecniche di modificazione comportamentale, che i comportamenti adattivi ricompensa, sono derivate dalla teoria dell'apprendimento sociale. La terapia può concentrarsi su igiene personale, interazioni sociali, e altri comportamenti che permettono a qualcuno di adattarsi a ambienti del mondo reale dopo aver lasciato un ambiente ospedaliero o residenziale.
Servizi familiari. schizofrenia colpisce tutta la famiglia, non solo il paziente. La squadra PORT raccomanda pertanto che quando i pazienti con schizofrenia hanno un contatto continuo con le loro famiglie, i parenti essere offerto un intervento familiare. L'evidenza suggerisce che i programmi della durata di sei-nove mesi aiutano a ridurre i tassi di ricaduta e di riospedalizzazione per il paziente, e di aumentare i tassi di aderenza al trattamento. Interventi più brevi sono anche raccomandato, anche se i risultati di questi programmi possono essere limitate a un miglioramento nella comprensione della malattia, la soddisfazione personale e relazioni familiari.
. Alcol e sostanze interventi abuso Quando un paziente con schizofrenia utilizza l'alcool o di altre sostanze psicoattive, la squadra PORT raccomanda aggiuntiva abuso di sostanze trattamento consiste di due elementi fondamentali - la valorizzazione e il comportamento motivazionale terapia. Gli obiettivi del trattamento sono quelli di aumentare la capacità del paziente di affrontare lo stress, promuovere l'astinenza, e ridurre il rischio di recidiva.
Gestione del peso. Alcuni antipsicotici di seconda generazione causano aumento di peso significativo. Il rapporto raccomanda che i pazienti con schizofrenia che sono in sovrappeso o obesi (definito come un BMI di 25 o più) partecipano a un programma di perdita di peso che è di almeno tre mesi e comprende consulenza nutrizionale e di incoraggiamento a impegnarsi in attività fisica.
Questioni irrisolte e sfide
La revisione PORT pubblicato anche riepiloghi per le zone dove non ci sono ancora prove sufficienti per formulare raccomandazioni di trattamento. Un tema particolarmente degno di nota è l'uso di antidepressivi per curare la depressione nei pazienti con schizofrenia. La relazione rileva che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono spesso prescritti per i pazienti affetti da schizofrenia, ma non sono stati ben studiati in questa popolazione.
Un problema più grande è l'attuazione. Come il dottor Michael Hogan, Stato di New York Commissario di Salute Mentale, ha osservato in un editoriale che accompagna l'aggiornamento PORT, la maggior parte dei pazienti con schizofrenia non ricevono il tipo di cura delineato nella revisione. Un'analisi separata di 23.619 Florida Medicaid destinatari con diagnosi di schizofrenia, per esempio, ha concluso che la cura ha rispettato le norme minime - definiti come l'accesso agli antipsicotici, a dosi adeguate, assunto su base continua, e accompagnati da regolari visite cliniche di salute mentale - a meno di 25 % del tempo. Una sfida chiave politica pubblica, allora, è quello di garantire che le raccomandazioni PORT siano effettivamente messe in pratica.
