Pensiero corrente circa il modo migliore per gestire questa fase critica.
La schizofrenia è di solito diagnosticata per la prima volta a seguito di un episodio di psicosi conclamata. Il consenso è in crescita che questo primo episodio psicotico rappresenta un periodo critico per il trattamento della schizofrenia. Esso offre una opportunità unica per costruire una alleanza terapeutica tra paziente e medico, ottenere un trattamento "giusto" per la prima volta intorno, e fare tutto il possibile per migliorare i risultati a lungo termine.
Le prove finora suggerisce che il trattamento multimodale per i pazienti con i programmi al primo episodio di schizofrenia-idealmente attraverso integrate che combinano farmaci, terapia individuale e di gruppo, e la comunità assertivo trattamento è più probabile per fornire sollievo dai sintomi e di migliorare le possibilità di preservare la salute funzionamento a lungo termine.
Riconoscere la malattia precoce e il trattamento rimane una sfida significativa e fastidioso. Una analisi di più studi ha trovato che una media di nove mesi trascorsi tra l'insorgenza di psicosi e il trattamento, anche se i ritardi potrebbe durare fino a due anni. Altre ricerche hanno suggerito che i ritardi di trattamento possono essere anche di più.
Punti di sintesi
|
Durata della psicosi non trattata
I ritardi nella diagnosi e nel trattamento accadere per molti motivi. Pazienti e familiari non possono riconoscere i sintomi lievi, o possono attribuire pensieri e comportamenti anormali di abuso di sostanze, lo stress o altri fattori. Stigma, la mancanza di assicurazione sanitaria, o altre barriere che ostacolano l'accesso alle cure mediche può anche svolgere un ruolo. Ritardi di trattamento possono verificarsi anche dopo che i pazienti sottoposti a valutazione medica, perché molte malattie possono causare psicosi e devono essere indagati - tra cui trauma cranico, intossicazione da alcool o sostanze, HIV infezione o l'AIDS, e disturbi affettivi.
Qualunque sia il motivo del ritardo, per quanto tempo psicosi va trattata prevede non solo la risposta iniziale al trattamento di persone affette da schizofrenia, ma può colpire anche i risultati a lungo termine. Una meta-analisi di 43 studi, per esempio, ha concluso che il tempo meno psicosi va trattata, più è probabile che gli antipsicotici produrrebbero una risposta, compreso il sollievo dai sintomi positivi come le allucinazioni e sintomi negativi come il ritiro sociale.
Come il dottor Peter Weiden della University of Illinois Medical Center rileva, il termine "primo episodio" è fuorviante, preferisce "prima presentazione clinica." La maggior parte delle persone con la malattia sono stata male per qualche tempo, perché i sintomi psicotici si verificano di solito in ritardo nel processo di malattia schizofrenia. Altri cambiamenti meno drammatici, come ad esempio i problemi con attenzione, ritiro sociale, e goffaggine fisica di solito si verificano prima di un periodo noto come il prodromo.
Gli studi di neuroimaging suggeriscono che le persone con primo episodio di schizofrenia hanno già il volume del cervello più piccolo di persone sane, e che la perdita di tessuto cerebrale progredisce ulteriormente nel primo anno e mezzo dopo la diagnosi. Perché la perdita di tale tessuto cerebrale è associata a esiti peggiori nel lungo periodo, questi studi implicano che l'intervento in via preliminare, può essere critico, dice il Dott. Robert McCarley, psichiatra presso il Sistema Sanitario di VA Boston e membro del comitato di redazione del Harvard Mental Lettera di salute. La speranza è che il farmaco precoce e trattamenti psicosociali possono aiutare a rallentare la progressione della malattia, anche se non c'è nessuna prova ancora, e molte domande rimangono.
Opportunità di basse dosi
Perché psicosi può essere spaventoso, la gente spesso non capisce ciò che sta accadendo loro, e il trattamento possono sembrare coercitivo e confuso. L'ideale nel trattamento di primo episodio di schizofrenia è non solo per ottenere i sintomi psicotici sotto controllo, ma per farlo in un modo che costruisce un'alleanza terapeutica. Questo significa prescrivere un farmaco ad una dose sufficiente ad alleviare i sintomi psicotici, riducendo al minimo gli effetti collaterali e fornire un adeguato sostegno emotivo in modo che il paziente è motivato come possibile continuare il trattamento dopo scomparsa dei sintomi.
Gli studi indicano che la maggior parte di prima e seconda generazione antipsicotici sono ugualmente efficaci ad alleviare i sintomi psicotici nei pazienti al primo episodio. L'Associazione Europea di Psichiatria e di altri esperti, tuttavia, consiglia di utilizzare i nuovi antipsicotici "atipici" nel trattamento di pazienti-soprattutto al primo episodio perché producono meno effetti collaterali da neurolettici come la discinesia tardiva (involontari, movimenti ripetitivi). Questi farmaci di seconda generazione possono anche proteggere contro la perdita di tessuto cerebrale, anche se l'evidenza è meno chiara su questo punto.
Sebbene clozapina (Clozaril) è il farmaco più efficace di seconda generazione per alleviare psicosi, il consenso è che essa non deve essere utilizzato in primo episodio di schizofrenia a causa del suo profilo di effetti collaterali. Ad esempio, è più probabile che altri farmaci di seconda generazione causare aumento di peso, diabete, e altri problemi medici.
Alcuni esperti ritengono che la dose di droga è in realtà più importante della scelta della droga. Se si utilizzano gli antipsicotici di prima o seconda generazione, la dose necessaria per il trattamento di pazienti al primo episodio di schizofrenia è generalmente circa la metà di quella prescritta quando la malattia diventa cronica. La prescrizione di dosi più elevate nei pazienti al primo episodio non è più efficace, e aumenta solo la probabilità di effetti collaterali.
Un paziente di nuova diagnosi costituisce atteggiamenti verso il trattamento farmacologico durante un corso iniziale del trattamento. Dosi-e antipsicotici eccessive un brutta esperienza evitabile collaterali angosciante effetti possono scoraggiare un paziente da continuare il trattamento.
Mettere teoria alla prova
The European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST), un ampio studio di questa popolazione, randomizzato 498 pazienti a 12 mesi di trattamento in aperto o con basse dosi di aloperidolo (Haldol), o uno dei quattro antipsicotici di seconda generazione: Olanzapina (Zyprexa), Quetiapina (Seroquel), ziprasidone (Geodon), o amisulpride (Solian, che non è approvato per l'uso in Europa). Tutti e cinque i farmaci prodotti simili (circa il 60%) riduzioni della Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), una misura di efficacia nel trattamento della psicosi. I pazienti avevano meno probabilità di smettere di prendere i farmaci di seconda generazione: il 72% ha smesso di prendere aloperidolo, significativamente superiore al 40% che ha smesso di prendere amisulpride, il 33% che ha smesso di olanzapina, il 53% che hanno smesso di quetiapina, e il 45% che ha smesso di ziprasidone.
Un altro grande studio, il confronto tra atipici in First-Episode Psychosis (CAFE) trial, randomizzato 400 pazienti a 12 mesi di trattamento in doppio cieco con tre farmaci di seconda generazione: olanzapina, quetiapina, risperidone (Risperdal o). Tutti i farmaci hanno prodotto riduzioni simili nel punteggio PANSS. Ma in questo studio, circa il 70% dei pazienti ha finito il trattamento per la fine di un anno tasso di abbandono simile a quella di aloperidolo nello studio EUFEST. I ricercatori hanno anche osservato, come è ormai ampiamente noto che alcuni farmaci di seconda generazione tendono a causare un aumento di peso e aumentare il rischio di sviluppare diabete e malattie cardiache.
Studi di neuroimaging nelle persone e negli animali sollevano la possibilità che i farmaci di seconda generazione può proteggere il tessuto cerebrale rispetto ai farmaci di prima generazione. Ad esempio, uno studio randomizzato in doppio cieco che ha seguito 262 pazienti al primo episodio per i primi due anni di trattamento e comprese scansioni cerebrali MRI ha trovato che i pazienti trattati con aloperidolo perso una notevole quantità di tessuto cerebrale, mentre quelli trattati con olanzapina no. Gli studi su animali indicano che, in una varietà di modi, atipici possono aumentare i fattori che migliorano la crescita dei nervi e ridurre il rischio di morte delle cellule nervose. Tuttavia, non è chiaro se i farmaci di seconda generazione costantemente offrono vantaggi neuroprotettivi nelle persone.
Migliorare l'aderenza del farmaco
Continua l'aderenza del farmaco è di gran lunga il più forte predittore clinico di remissione sostenuta e stabilità. Solo il 25% dei pazienti al primo episodio continuerà ad assumere un antipsicotico costantemente per un anno dopo l'inizio del trattamento. Quasi tutti finalmente smettere i loro farmaci.
Una sfida importante è l'assenza di insight. Più del 50% dei pazienti al primo episodio negherà di avere la malattia mentale una volta la loro psicosi iniziale scompare. Molti si fermano prendere i loro farmaci.
Alcuni medici credono erroneamente che lo status primo episodio riduce il rischio di recidiva i pazienti dovrebbero interrompere l'assunzione del farmaco. In realtà, i tassi di recidiva fra questa popolazione difficilmente differiscono da tassi di ricaduta tra i pazienti affetti da malattie croniche. Uno studio ha seguito i pazienti al primo episodio che avevano ricevuto la terapia farmacologica di mantenimento per almeno un anno e poi ha smesso di prendere il farmaco. I ricercatori hanno scoperto che il 78% dei pazienti ha sofferto una ricaduta di psicosi entro un anno, e il 96% ha subito una recidiva entro due anni. Questo studio è stato uno dei fattori che hanno convinto l'Associazione Europea di Psichiatria a raccomandare che i pazienti al primo episodio considerano mantenimento indefinito sul farmaco, o un attento follow-up se decidono di interrompere il trattamento farmaco.
Migliorare gli esiti a lungo termine
Dr. Oliver Freudenreich, direttore del primo episodio e il programma Early Psychosis presso il Massachusetts General Hospital, sottolinea che l'adesione e migliorare i risultati terapeutici sono più probabili quando i trattamenti sono indicati come parte di programmi integrati che includono la terapia della parola e supporti sociali e professionali. Ma le sfide rimangono.
Ad esempio, il processo OPUS in Danimarca, che comprendeva 547 partecipanti, è stato il più grande studio controllato randomizzato per confrontare intensivi interventi precoci per i pazienti al primo episodio con il trattamento standard in centri di salute mentale. I pazienti in entrambi i gruppi di trattamento hanno ricevuto basse dosi di antipsicotici di seconda generazione. Quelli nel braccio di trattamento intensivo anche ricevuto un trattamento assertivo comunità, trattamento familiare, e la formazione in competenze sociali. L'obiettivo era quello di fornire ai pazienti le competenze e il supporto necessario per gestire i loro farmaci, far fronte con i sintomi e ridurre lo stress.
Risultati dopo uno e due anni ha dimostrato che i pazienti che ricevono trattamento intensivo hanno avuto risultati di gran lunga migliori in termini di remissione psicosi, uso di sostanze, senza fissa dimora, e la sopravvivenza rispetto ai pazienti che hanno ricevuto servizi di salute mentale standard. Ma uno studio di follow-up ha concluso che questi risultati non sono stati sostenuti a cinque anni. Gli investigatori ritengono che il trattamento intensivo di due anni non è stato sufficiente a garantire il recupero a lungo termine, una volta che i pazienti la transizione in carico comunità norma, i guadagni precedenti sono stati persi.
Uno degli aspetti più scoraggianti del trattamento primo episodio è che non è ancora chiaro quali pazienti beneficeranno di intervento precoce, a causa della grande eterogeneità dei sintomi e della genetica sottostanti. Gli studi che hanno monitorato gli esiti a lungo termine di pazienti al primo episodio, non sono incoraggianti. Ad esempio, uno studio che ha seguito 349 pazienti al primo episodio fino a 15 anni ha scoperto che il 17% non aveva la disabilità, il 24% erano gravemente disabili, e il 59% ha diversi gradi di disabilità.
L'Istituto Nazionale di Salute Mentale (NIMH), mira a migliorare le probabilità di recupero con due iniziative di ricerca. Lo studio cidar Boston, finanziato attraverso il Centro per lo Sviluppo Intervento e Ricerca Applicata, valuterà l'impatto di un intervento precoce nei pazienti che avvertono un primo episodio di schizofrenia o anche prima, durante la fase di migliorare i risultati prodromici a lungo termine. Dr. McCarley al Sistema Sanitario di VA Boston è investigatore principale, sta collaborando con i colleghi del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston e Cambridge Health Alliance. Per ulteriori informazioni e riferimenti, visitare www.bostoncidar.org.
Nel gennaio 2008, NIMH ha annunciato il ripristino dopo un episodio schizofrenico iniziale (RAISE) studio. In un ramo dello studio, gli investigatori stanno valutando trattamenti in fasi iniziali della malattia, per determinare quali tipi di modelli integrati di trattamento sono più probabilità di garantire la partecipazione dei pazienti e migliorare i risultati a lungo termine. Si tratta di uno studio nazionale condotto in 35 sedi in 21 stati. Vedere http://www.raiseetp.org/. In un altro braccio del programma, il programma di connessione, i ricercatori sperano di sviluppare migliori approcci al trattamento lavorando a stretto contatto con un massimo di 100 pazienti con un primo episodio di psicosi. Questo studio è stato condotto in due centri, la Columbia University di New York e all'Università del Maryland a Baltimora.
Anche se le sfide restano scoraggiante, gli investigatori sperano di imparare a meglio obiettivo del trattamento e che i politici attueranno i sistemi necessari e il supporto per fornire la cura-per cui i pazienti più al primo episodio di schizofrenia avranno la possibilità di recuperare.
