Trattamento di prostatite: qualsiasi motivo di ottimismo?

Michael P. O'Leary, MD, MPH, guarda a quello che potrebbe essere avanti

La prostatite ottiene poca stampa, ma è una malattia urogenitale fin troppo comune negli uomini. Essa rappresenta circa 1,8 milioni di visite all'ufficio del medico in Europa ogni anno. A seconda di come si definisce il termine, il 9% al 16% degli uomini esperienza prostatite. E 'anche una malattia "pari opportunità". A differenza di iperplasia prostatica benigna (BPH), e cancro alla prostata, che colpiscono prevalentemente gli uomini più anziani, prostatite colpisce gli uomini di tutte le età.

Nonostante la sua volgarità, poco si sa su ciò che scintille prostatite o, ancora più importante, come trattarla. Pazienti Frustrato visitare un medico dopo l'altro alla ricerca di un rimedio, ma di solito lasciano delusi. Rispetto ad altre malattie della prostata, poca ricerca è stata condotta su prostatite. Ma pochi punti positivi possono essere emergendo.

Che cosa è la prostatite?

La prostatite termine, che si traduce in infiammazione della prostata, si riferisce ad un assemblaggio sciolto di sindromi caratterizzate da problemi urinari - per esempio, bruciore o minzione dolorosa, urgenza e difficoltà di svuotamento - eiaculazione difficile o doloroso, e dolore nel perineo o inferiore indietro. L'Istituto Nazionale del Diabete e Malattie Digestive e Renali, parte del National Institutes of Health, classifica le prostatiti in quattro categorie, ognuna con il proprio approccio al trattamento (cfr. tabella 4).

Categoria I e II categoria riferisco a prostatite batterica acuta e cronica, rispettivamente. Essi sono entrambi associati con una infezione della prostata. La prostatite acuta inizia bruscamente con l'alta febbre, brividi, dolori articolari e muscolari, e profonda stanchezza. Inoltre, si può avere dolore intorno alla base del pene e dietro lo scroto, dolore nella parte bassa della schiena, e la sensazione di un retto pieno. Come le onde prostata, si possono trovare maggiori difficoltà a urinare. A differenza della forma acuta, prostatite batterica cronica è una sottile, infezione di basso grado che può iniziare insidiosamente e persistere per settimane o addirittura mesi. Insieme, queste malattie, che possono essere trattati con antibiotici, rappresentano circa il 5% al ​​10% dei casi di prostatite.

Categoria III prostatite, nota anche come sindrome prostatite cronica / dolore pelvico cronico (CP / CPPS), rappresenta per quasi tutti gli altri casi di prostatite. (Categoria IV è rara, ma non ha sintomi e non richiede alcun trattamento di solito.) E 'caratterizzata da episodi di dolore e disagio che vanno e imprevedibile, così come le difficoltà urinarie e disfunzioni sessuali di cui sopra. Qualità della vita prende un pestaggio, troppo. Il dolore può essere invalidante, causando un uomo di ritirarsi dalle attività e diventare depressi.

Una delle maggiori difficoltà è che nella maggior parte dei casi i medici sono in grado di diagnosticare definitivamente CP / CPPS o identificare un agente eziologico. Non sorprende che, con così poco per andare avanti, il trattamento è empirica - guidato dall'esperienza clinica di un medico e istinti piuttosto che prove concrete di ciò che effettivamente funziona, che non è molto. I pazienti spesso trovano che i trattamenti "standard" offrono poco o solo temporaneo sollievo.

La "tre una di"

Conosciuta come la "tre A di" trattamenti tradizionali per la prostatite / sindrome da dolore pelvico cronico non batterica cronica sono gli antibiotici, farmaci anti-infiammatori, e di alfa-bloccanti.

L'uso di antibiotici rimane controverso. Per cominciare, alcuni uomini con CP / CPPS test positivo per infezione batterica. Questo suggerisce che gli antibiotici non sono suscettibili di essere utile, e studi clinici randomizzati sopportare questo fuori. (Vedere "inefficacia degli antibiotici.") Anche così, molti medici ancora prescrivono un unico ciclo di antibiotici della durata di diverse settimane, sostenendo che un test negativo per i batteri non significa che i batteri non sono presenti. Inoltre, alcuni antibiotici hanno proprietà anti-infiammatorie, ma funzionano in modo diverso da altri farmaci anti-infiammatori. Questo significa che possono aiutare alcuni uomini anche quando i sintomi non sono causati da un'infezione batterica.

Corsi di ripetizione di antibiotici probabilmente non sono utili. Anche se in genere hanno pochi effetti collaterali, non sono senza rischi. Possono causare nausea, vomito e diarrea; interferire con altri farmaci e scatenare allergie.

Farmaci anti-infiammatori, in particolare l'aspirina o FANS come l'ibuprofene, aiutano alcuni uomini ad affrontare il dolore di CP / CPPS. Eppure solo uno studio controllato supporta l'uso di FANS come trattamento primario per CP / CPPS. La maggior parte dei medici concordano sul fatto che se si utilizzano i FANS, esse dovrebbero essere adottate per un periodo limitato di tempo, per controllare il dolore, e preferibilmente con un altro farmaco, come ad esempio un alfa-bloccante.

Alfa-bloccanti (cfr. tabella 5) sono più comunemente prescritti per trattare la pressione alta e BPH. Tuttavia, esse possono anche essere prescritti per CP / CPPS. Questo perché la prostata e della vescica sono ricchi di recettori alfa. Bloccando queste strutture cellulari, alfa-bloccanti aiutano a rilassare i muscoli della prostata e del tratto urinario, che permette all'urina di fluire più liberamente.

Quattro studi randomizzati, controllati con placebo, inizialmente hanno dimostrato l'efficacia di alfa-bloccanti per alleviare i sintomi della CP / CPPS, sulla base del NIH-prostatite cronica Symptom Index (vedi Figura 1). Uno studio del 2003 assegnato in modo casuale 86 uomini con CP / CPPS a ricevere o terazosina (Hytrin) o un placebo per 14 settimane. Dei partecipanti che assumevano il farmaco, il 60% ha avuto un calo superiore al 50% nel loro punteggio medio dei sintomi, rispetto al 37% per i partecipanti che assumevano un placebo. Un successivo studio dagli stessi ricercatori ha concluso che l'effetto benefico è durato fino a 38 settimane.

Un altro studio del 2003 ha valutato l'efficacia di alfuzosina (Uroxatral) in 37 uomini con diagnosi di CP / CPPS che sono stati assegnati in modo casuale a ricevere il farmaco o un placebo. Dopo sei mesi, gli uomini che hanno preso alfuzosina ha avuto un calo statisticamente significativo nel punteggio dei sintomi rispetto agli uomini che hanno preso un placebo. A quel punto, la terapia è stata interrotta, e nel corso dei prossimi sei mesi, l'effetto benefico di alfuzosina ha portato fuori.

Nel 2004, i ricercatori hanno testato la tamsulosina alfa-bloccante (Flomax) in 58 uomini con CP / CPPS che hanno ricevuto in modo casuale sia il farmaco o un placebo per sei settimane. Come gruppo, gli uomini trattati con la tamsulosina, hanno manifestato un miglioramento statisticamente significativo dei sintomi rispetto agli uomini che hanno ricevuto il placebo. L'effetto era maggiore negli uomini con moderata-grave CP / CPPS che in quelli con sintomi lievi.

Un altro studio tamsulosina rispetto, la ciprofloxacina antibiotico (Cipro), entrambi i farmaci insieme, e un placebo. Al contrario, questo studio non ha trovato beneficio dalla alfa-bloccante. I ricercatori hanno ipotizzato che la mancanza di miglioramento è dovuto al fatto che molti partecipanti avevano avuto sintomi per lungo tempo e precedentemente avevano provato diversi trattamenti, compresa la terapia alfa bloccanti. (Vedere "Alpha ricerca bloccante.")

Visti i risultati contraddittori degli studi, così come il fatto che gli studi erano piccoli, la prostatite cronica Collaborative Research Network (CPCRN), che comprende decine di ricercatori, ha lanciato una grande prova randomizzato controllato con placebo di alfuzosina. Duecento e settantadue uomini di Europa, Canada e Malesia arruolati nello studio. Sono stati assegnati in modo casuale a prendere 10 milligrammi (mg) di alfuzosina al giorno o un placebo per 12 settimane. I partecipanti che avevano assunto in precedenza alfuzosina o altro bloccante alfa sono stati esclusi dallo studio. Il risultato: alfuzosina non era meglio di un placebo nel trattamento CP / CPPS. In entrambi i gruppi, il 49,3% degli uomini ha avuto una diminuzione di almeno quattro punti nel loro totale NIH-cronica punteggio Prostatite Symptom Index. I risultati sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine nel dicembre 2008. (Vedere "Alfuzosina per CP / CPPS?")

La notizia è stata sorprendente e deludente per urologi e dei loro pazienti. Gli esperti avevano pensato che alfuzosina sarebbe probabilmente il più efficace degli alfa-bloccanti nel trattamento CP / CPPS. Ma i medici continuano a prescrivere il farmaco perché hanno così poche opzioni farmacologiche di offrire ai pazienti. Che può cambiare, però.

All'orizzonte

I ricercatori stanno valutando l'efficacia di altri due farmaci - silodosina (Rapaflo) e pregabalin (Lyrica) - per il trattamento del CP / CPPS. E le tecniche non tradizionali, tra cui il biofeedback, che coinvolge sempre più consapevoli dei segnali del corpo, e il rilascio di trigger miofasciale, un tipo di terapia di massaggio, stanno portando sollievo tanto necessario per alcuni uomini medicalmente esperti. Ma la maggior parte dei pazienti sanno poco su queste opzioni.

Primo intervistato dai redattori prospettive "nel 2007 (vedi Volume 1, Numero 3 di Perspectives), di Harvard dottor O'Leary è un urologo presso il Brigham and Women Hospital di Boston e professore di chirurgia alla Harvard Medical School. Egli è uno dei più importanti autorità del mondo su CP / CPPS, e uno dei ricercatori coinvolti nella CPCRN, un consorzio finanziato dal National Institute of Diabetes e Digestivo e delle Malattie Renali. In questa intervista, il dottor O'Leary parla di sperimentazioni cliniche in corso per CP / CPPS e spiega perché scatto a biofeedback e miofasciale potrebbe valere la pena guardare in.

Ci sono un sacco di medici sono stati sorpresi dai risultati dello studio alfuzosina. Non ci aspettavamo un risultato negativo. È stato lo studio progettato male?

Credo che sia stata una prova ben progettato. I può essere prevenuto perché io sono uno degli autori dello studio, ma The New England Journal of Medicine non pubblica studi mal progettati. La mia spiegazione è che alfuzosina semplicemente non funziona. Come sapete, abbiamo scoperto che il placebo è stato efficace come farmaco ad alleviare i sintomi. Abbiamo fatto di valutare una serie di risultati secondari, come il dolore generale, urgenza urinaria, ansia e depressione, e la funzione erettile. Ma l'unica differenza che abbiamo trovato tra i due gruppi era in funzione eiaculatoria, che ha migliorato significativamente nel gruppo alfuzosina. In caso contrario, è stata una prova del tutto negativa - e un altro studio suggerisce che gli alfa bloccanti, probabilmente non funzionano.

Sono altre sperimentazioni farmacologiche in corso in questo momento per la prostatite?

Stiamo facendo uno proprio ora su un farmaco chiamato silodosina (Rapaflo), che è un altro alfa-bloccante. E 'stato finanziato da una società farmaceutica, e io sono un po' sorpreso che hanno deciso di andare fino in fondo dopo aver visto i risultati negativi dello studio alfuzosina e alcuni risultati negativi relativi a tamsulosina. Ma si tratta di un farmaco nuovo e davvero non hanno un sacco di dati su di esso. Questo potrebbe essere il motivo per cui si stanno muovendo avanti con esso.

Ha avviato il processo? Quanti uomini sperano di iscriversi?

Il processo è iniziato lo scorso autunno, ed i ricercatori mirano a iscriversi 150 uomini che hanno avuto dolore pelvico per almeno tre mesi. Come con lo studio alfuzosina, uomini che hanno assunto in precedenza alfa-bloccanti non sono ammissibili. Ed è anche uno studio multicentrico, in doppio cieco, controllato con placebo. I partecipanti riceveranno 4 o 8 mg di silodosina o un placebo al giorno per 12 settimane. Dopo di che, i ricercatori esamineranno cambiamenti nel punteggio totale dei sintomi. Essi potranno anche guardare i cambiamenti legati al dolore e sintomi urinari, ma questi sono risultati secondari. Io non sono coinvolto nel processo, ma abbiamo arruolato pochi pazienti in esso. *

Sarà interessante vedere cosa succede, dato che gli altri studi alfa bloccanti grandi sono stati negativi.

Questo è vero. Ma devo dire che ho ancora prescrivere alfuzosina, anche se il tasso di risposta al placebo è stata così alta. Dopo tutto, cosa hai da perdere? Questi uomini sono nel dolore, e non hanno molte altre opzioni in questo momento.

Sono i ricercatori studiando eventuali altri farmaci che possono alleviare i sintomi della prostatite?

Sì. C'è il pregabalin (Lyrica) trial. Pregabalin è usato per trattare la fibromialgia.

Le persone con fibromialgia esperienza del dolore e rigidità nei tendini, legamenti e muscoli, forse a causa dei nervi troppo attivi. Che cosa ha a che fare con la prostatite?

Molti esperti ipotizzano che, la tensione anormale gravi e nervi eccessivamente attive nei muscoli del pavimento pelvico [vedi figura 2] potrebbero spiegare il dolore, il disagio e problemi urinari associati alla prostatite. Dato che il dolore e la rigidità muscolare sono sintomi di entrambe le malattie, e che pregabalin è efficace nel trattamento della fibromialgia, sembrava la pena di provare negli uomini con prostatite.

Parlaci del processo. Eventuali risultati incoraggianti?

Come gli altri studi che ho citato, era un trial randomizzato controllato con placebo, in doppio cieco. Abbiamo randomizzato 324 uomini con dolore pelvico per almeno tre dei sei mesi precedenti a ricevere o pregabalin o un placebo al giorno per sei settimane. La dose è iniziato con 150 mg, aumentata a 300 mg dopo due settimane, e infine a 600 mg due settimane dopo. L'endpoint primario è stato un calo di almeno sei punti nel punteggio totale del NIH-prostatite cronica Symptom Index. Dopo sei settimane, il 47,2% degli uomini assegnati a prendere il farmaco presenta una riduzione di almeno sei punti nel punteggio totale dei sintomi rispetto al 35,8% degli uomini assegnati a prendere il placebo. Non è una differenza statisticamente significativa, quindi tecnicamente, il processo è stato negativo.

Ma era positivo per un certo numero di punti finali secondari. Ad esempio, il 31% degli uomini che hanno preso pregabalin ha riferito che la loro malattia è nettamente o moderatamente migliorato dall'inizio della prova, rispetto ad appena il 19% degli uomini nel gruppo placebo. Il gruppo pregabalin ha anche mostrato più miglioramenti rispetto al gruppo placebo in termini di dolore. Che è stato davvero incoraggiante. Essa suggerisce che pregabalin può essere efficace in alcuni uomini con prostatite. Questo è stato un altro studio CPCRN. I risultati sono stati presentati alla riunione annuale dell'Associazione Europea di Urologia nel mese di aprile 2009.

Ti prescrivere pregabalin ai vostri pazienti?

Ci puoi scommettere - non hai niente da perdere da provare. Praticamente ogni paziente che vedo che è già stato ad un altro medico è stato dato lunghi cicli di antibiotici, che proprio non funziona. Quindi cerchiamo alfa-bloccanti, e se non funzionano, proviamo pregabalin. Io uso pregabalin per i pazienti che soffrono di dolore soprattutto perché era uno degli endpoint secondari dello studio che è stato positivo.

Avete qualche difficoltà a raggiungere le compagnie di assicurazione a coprire le spese?

Sì, assolutamente. Pregabalin non è approvato per il trattamento della prostatite, quindi l'assicurazione non copre. Non è economico. * Ma la maggior parte degli uomini che vedo sono così miserabili che sono disposti a provare e pagare per loro stessi.

Che sulle terapie non farmacologiche?

Non so molto di biofeedback. Ho avuto alcuni pazienti che hanno provato. Per quanto ne so, hanno avuto senza grandi successi in termini di controllo del dolore. Ma i pazienti che sono voiders disfunzionali sicuramente beneficiare di una tecnica comportamentale come il biofeedback. La sfida è quella di trovare professionisti che sanno come farlo correttamente.

C'è stato un crescente interesse nel rilascio di trigger miofasciale, o il cosiddetto protocollo di Stanford, dopo la pubblicazione di un'analisi caso di studio nel 2005 in The Journal of Urology, che ha appena pubblicato i risultati di un altro studio su di esso nel numero di agosto 2009. Non era un grande studio - a soli 47 partecipanti - e le donne sono state incluse, perché possono sviluppare sindrome da dolore pelvico cronico, troppo. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale ad avere sessioni settimanali di entrambi massaggio tradizionale o terapia miofasciale per 10 settimane. Anche se il loro obiettivo era quello di determinare se tale studio dovrebbe generare dati solida che potrebbe essere la base per una più grande prova, i ricercatori hanno anche fatto alcune interessanti osservazioni. Ad esempio, il 57% di coloro che hanno ricevuto la terapia miofasciale ha riferito che sono stati "molto migliorati" o "moderatamente migliorate", contro solo il 21% nel gruppo che ha ricevuto il massaggio ordinario. [Vedere "terapia fisica miofasciale per CP / CPPS."]

Non so se troveranno i finanziamenti per una sperimentazione su larga scala della terapia miofasciale, ma questi risultati sono stati decisamente incoraggianti. E ho avuto un numero di pazienti che dicono che il trattamento è sicuramente vantaggioso.

Quali criteri si usa per fare riferimento i pazienti per la terapia miofasciale?

Sono disposto a fare riferimento quasi chiunque che soffre di dolore pelvico cronico e non ha risposto alla terapia farmacologica standard - e questo è un sacco di gente. Semplicemente non c'è molto che funziona, quindi questo è motivo di ottimismo.