Ezetimibe (Zetia, Vytorin)
Ezetimibe è un inibitore dell'assorbimento del colesterolo che blocca l'assunzione di colesterolo dai cibi nel tratto digestivo. Si può ridurre i livelli di LDL del 20%, ed è spesso usato in combinazione con una statina. Il farmaco Vytorin combina ezetimibe con una statina.
Ezetimibe ha un eccellente record di sicurezza ed è ben tollerato più di altri agenti ipolipemizzanti (come niacina, fibrati e legante di acidi biliari), e forse anche più di statine. Tuttavia, la sua efficacia è stata messa in discussione da una serie di studi.
In uno studio, noto come studio ENHANCE, i ricercatori hanno confrontato l'effetto di Vytorin dello spessore della carotide placca a quella della sola simvastatina. Tra i partecipanti 720 persone con un difetto genetico che produce livelli di colesterolo molto elevati. Il risultato ha mostrato alcuna differenza nella riduzione della placca tra i due farmaci. Questa scoperta ha portato alcuni esperti a mettere in discussione il disegno dello studio, e gli altri a mettere in discussione l'utilità di ezetimibe da sola o in combinazione con le statine.
Un altro studio, il SEAS trial ha confrontato l'effetto di Vytorin contro un placebo sulla progressione del restringimento della valvola aortica in 1.900 soggetti. Il farmaco ha ridotto il rischio di problemi coronarici, ma non è riuscito a rallentare la progressione della stenosi aortica, endpoint principale dello studio. Lo studio SEAS ha anche sollevato preoccupazioni circa un legame tra ezetimibe e cancro, ma ulteriori analisi dei dati ha rilevato che l'aumento del cancro è probabilmente avvenuto per caso.
Un terzo studio, noto come ARBITER-6 HALTS, è stato interrotto precocemente nel 2009, quando il suo pannello di sicurezza ha concluso che la niacina più una statina era superiore ad ezetimibe, più una statina, causando una maggiore riduzione della placca di colesterolo-riempita nella carotide. Al contrario, uno studio 2011, noto come SHARP, trovato una riduzione significativa malattia cardiovascolare in pazienti con malattia renale che ha preso Vytorin.
Gli esperti sono divisi sul valore di aggiunta di ezetimibe alla terapia con statine, in quanto i dati sulla sua ulteriore vantaggio sono in conflitto. La maggior parte crede che dovrebbe comunque essere pensato come un modo sicuro per abbassare LDL colesterolo quando le statine non sono tollerati o non abbassare abbastanza i livelli di LDL. Un altro grande studio sull'efficacia di Vytorin, MIGLIORARE-IT, è ancora in corso, e questo può chiarire alcuni dei temi intorno l'utilità del farmaco in pazienti con malattia coronarica.
Legante di acidi biliari
Come ezetimibe, resine leganti acidi biliari inibiscono l'assorbimento di colesterolo dietetico, ma funzionano attraverso un meccanismo diverso. Il fegato usa il colesterolo per rendere acidi biliari, una sostanza necessaria per la digestione. Legante di acidi biliari il colesterolo più basso indirettamente legandosi a questi acidi, spingendo il fegato di utilizzare ulteriori colesterolo per rendere più acidi biliari. Questo riduce il livello di colesterolo nel sangue.
I farmaci di questa classe sono Colestiramina (Prevalite, Questran), colesevelam (Welchol), e colestipolo (Colestid). Tipicamente, abbassano il colesterolo LDL dal 15% al 30%, a seconda della dose giornaliera. Quantità maggiori producono maggiori riduzioni, ma anche aumentano gli effetti collaterali.
Gli effetti avversi di legante di acidi biliari includono costipazione, bruciore di stomaco, e una sensazione di gonfiore. Essi possono legarsi con sostanze diverse da acidi biliari e possono interferire con la capacità del corpo di assorbire alcuni farmaci, preparazioni particolarmente digitalici, beta bloccanti, warfarin, diuretici tiazidici, anticonvulsivanti e supplementi di ormone tiroideo. Le persone con alti livelli di trigliceridi, non devono assumere legante di acidi biliari, perché tendono ad elevare i trigliceridi. Per questi motivi, questi farmaci sono stati ampiamente sostituiti da ezetimibe.
Derivati dell'acido fibrico (fibrati)
I fibrati riducono i trigliceridi riducendo la produzione di fegato di colesterolo VLDL e accelerare la sua rimozione dal sangue. I due derivati più comunemente prescritti dell'acido fibrico sono gemfibrozil (Lopid) e Fenofibrato (TriCor, Lofibra). Derivati di acido fibrico ridurre i livelli di trigliceridi dal 20% al 50% e aumentare i livelli di HDL dal 10% al 15%, ma hanno solo un modesto effetto sui livelli di LDL. In generale, sono prescritti per le persone con alti livelli di trigliceridi e sono raramente utilizzate per coloro il cui unico problema è colesterolo LDL.
Gemfibrozil e fenofibrato sono di solito prese una volta (fenofibrato) o due volte (gemfibrozil) al giorno con i pasti. La maggior parte delle persone non si verificano effetti collaterali, anche se alcuni sviluppano dispepsia (sensazioni di pienezza, gonfiore, o bruciore di stomaco dopo aver mangiato), vertigini, o cambiamenti nelle sensazioni, come il tatto e il gusto. Gemfibrozil e fenofibrato può anche aumentare il rischio di malattia della colecisti.
Quando viene utilizzato con una statina, derivati dell'acido fibrico possono provocare rari casi di disgregazione muscolare significativa. Tuttavia, l'evidenza suggerisce che questo risultato potrebbe essere meno probabile con fenofibrato rispetto a gemfibrozil, quando viene utilizzato con dosi moderate di statine. I fibrati possono aumentare l'azione degli anticoagulanti, come il warfarin (Coumadin). A causa di questi effetti collaterali rari ma significativi, ognuno prendendo un derivato dell'acido fibrico dovrebbe avere test di funzionalità epatica e conta delle cellule del sangue prima e durante la terapia. Quelli sui farmaci che fluidificano il sangue dovrebbe anche avere il tempo di protrombina (una misura della capacità di coagulazione) monitorato attentamente.
Niacina
La vitamina B niacina riduce i trigliceridi, limitando la capacità del fegato di produrre particelle VLDL. Varie preparazioni prescrizione e over-the-counter sono disponibili, ma la prescrizione a rilascio prolungato niacina (Niaspan) è spesso preferito perché ha i minori effetti collaterali. Gli integratori alimentari contenenti niacina sono venduti al banco pure, ma non trigliceridi non inferiori in modo efficace e in alcuni casi possono causare danni al fegato. A rilascio prolungato niacina può anche causare anomalie di funzionalità epatica, soprattutto se combinato con una statina. E 'importante per testare la funzionalità epatica, livelli di zucchero nel sangue e livelli di acido urico prima dell'inizio della terapia niacina e durante il corso del trattamento.
La niacina è poco costoso e generalmente sicuro, tranne che nelle persone con cronica malattia del fegato o di altre malattie, tra cui il diabete e ulcere peptiche. Tuttavia, ha numerosi effetti collaterali, tra cui eruzioni cutanee e causando aggravante gotta, diabete o ulcera peptica. All'inizio della terapia, può causare arrossamento del viso per alcuni minuti subito dopo una dose. Questa risposta, tuttavia, spesso si ferma dopo circa due settimane e può essere ridotto prendendo aspirina o ibuprofene 30 minuti prima di prendere la niacina. Molte persone iniziano il trattamento a basse dosi (250 mg due volte al giorno, per esempio) e, per sei settimane o così, gradualmente costruire fino ad un ammontare che abbassa i livelli di lipidi (da 1,000 mg a 2500 mg al giorno, che può essere diviso in due dosi). Questo approccio graduale può aiutare a costruire la tolleranza agli effetti, come rossore al viso all'altro.
Cugino di niacina, niacinamide (nicotinamide), non può essere utilizzato al posto di niacina per abbassare il colesterolo. Anche se niacinamide molto simile niacina ed è equivalente come una vitamina, non ha alcun effetto sul colesterolo nel sangue. Questo è un peccato, perché le grandi dosi di niacinamide non hanno gli effetti collaterali che possono rendere grandi dosi di niacina sgradevole.
Combinazioni di farmaci
Statine ad alte dosi non riescono a prevenire circa due terzi di attacco di cuore e ictus, un fatto che ha intensificato la ricerca di terapie combinate efficaci. Regimi multiresistenti mantengono la promessa di una maggiore efficacia e minori effetti collaterali, in parte perché si basano su dosi inferiori di ciascun farmaco. Vytorin (vedi "Ezetimibe,") è un esempio.
Un'altra combinazione è una statina e niacina. In un'analisi di sottogruppo 2007 del Study HDL-Atherosclerosis Treatment (HATS), la combinazione di niacina più simvastatina attacchi di cuore ridotte e di altri eventi del 60% nelle persone con sindrome metabolica. Un anno dopo, in uno studio denominato OCEANS, la stessa combinazione di droga abbassato il colesterolo non-HDL, colesterolo LDL, trigliceridi, e il rapporto tra totale di colesterolo HDL, il tutto di circa il 50% nei pazienti che non aveva mai preso farmaci ipolipemizzanti. E 'anche aumentato il colesterolo HDL del 25%.
Uno studio più recente, AIM-HIGH, guardò niacina più una statina nei pazienti i cui livelli di LDL erano generalmente piuttosto basso già (inferiore a 100 mg / dL). È interessante notare che la droga ha fatto quello che ci si aspettava da essa-ha aumentato il colesterolo HDL e riduzione dei trigliceridi più di una statina da sola ha fatto. Ma le persone che assumevano la combinazione e le persone che prendono la sola statina avevano lo stesso numero di infarti e ictus. Alcuni esperti pensano che questo era perché la gente nello studio avevano il colesterolo LDL basso per cominciare, e forse una combinazione di niacina-statine potrebbero lavorare meglio su persone con livelli di LDL superiori. Gli studi futuri dovrebbero mostrare se questo è vero.
Un'altra combinazione, una statina più un fibrato, è stata testata in un processo chiamato ACCORD, che ha assegnato in modo casuale le persone con tipo 2 il diabete di prendere una statina da sola o di una statina più fenofibrato. Dopo circa cinque anni, entrambi i gruppi avevano lo stesso rischio di attacco di cuore e ictus. Tuttavia, un sottogruppo di questi pazienti, quelli i cui livelli di trigliceridi erano al di sopra di circa 200 mg / dL e che pure avevano bassi livelli di colesterolo HDL, sembrano trarre qualche beneficio dalla combinazione.
