Un aggiornamento sulle ultime linee guida cliniche e polemiche.
Deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è il disturbo comportamentale più comunemente diagnosticato nei bambini. Essa colpisce almeno il 3% al 5% dei bambini europei, anche se due indagini a livello nazionale suggeriscono che la percentuale è in crescita, e può condizionarne attualmente ben 8% al 9%.
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (DSM-IV), definisce tre sottotipi di ADHD: prevalentemente disattento, prevalentemente iperattivo-compulsivo, o combinati. Nonostante la gravità dei sintomi varia, l'ADHD può essere devastante, scatenando il caos con attenzione e provocando l'energia incontenibile e comportamento impulsivo che può sforzare i rapporti familiari e compromettere risultati ottenuti a scuola.
Concomitanti disturbi sono comuni. Ad esempio, il 54% al 84% dei bambini e adolescenti con ADHD soddisfare anche i criteri diagnostici per il disturbo oppositivo provocatorio, e circa il 45% hanno un apprendimento o la lingua difficoltà. ansia, disturbi della condotta e abuso di sostanze problemi anche svilupparsi frequentemente nei giovani con ADHD.
Date le molteplici sfide che bambini e adolescenti con ADHD, il trattamento più efficace comporta una combinazione di psicoeducazione, farmaci, interventi comportamentali, la formazione dei genitori, e il sostegno scolastico - un approccio noto come trattamento multimodale perché include diverse modalità di terapia. Sia la ricerca e la pratica clinica indicano che le componenti di un piano di trattamento possono cambiare come un bambino si sviluppa, e come sintomi o circostanze si evolvono.
Valutazione e diagnosi
Gli esperti raccomandano un approccio rigoroso alla diagnosi. Il consenso rimane che una valutazione globale implica una valutazione di sintomi, una dettagliata storia personale e familiare, e la determinazione del funzionamento di un bambino a casa, a scuola e con i coetanei.
Nelle sue linee guida aggiornate, l'Accademia Europea di Psichiatria Infantile e dell'Adolescenza (AACAP) scoraggia ordinare qualsiasi laboratorio di routine, neurologica, o test psicologici a meno che qualcosa nella storia o sintomi medica del bambino indica tale sperimentazione può essere necessario. Test neuropsicologici può essere necessario in alcuni pazienti, tuttavia, per meglio definire sintomi o per identificare i disturbi co-esistenti. Questo è meglio effettuata da medici esperti in ADHD.
Più controversa è se di routine elettrocardiogramma test (ECG) è necessaria prima che un bambino inizia a prendere un farmaco per l'ADHD. Nel mese di aprile 2008, l'Associazione europea del cuore (AHA) ha rilasciato una dichiarazione scientifica raccomandando che era ragionevole - anche se non obbligatorio - per i medici a considerare ordinare un ECG in bambini con diagnosi di ADHD prima di iniziare il trattamento con stimolanti o altri farmaci. Nell'agosto del 2008, però, l'Accademia Europea di Pediatria (AAP) ha pubblicato una dichiarazione che raccomanda contro i test ECG di routine - sostenere le precedenti raccomandazioni del AACAP. Nel suo documento, l'AAP ha citato dati che le morti cardiache improvvise, mentre tragico, sono anche rare. Tali decessi si verificano in circa due bambini per ogni milione che assumono farmaci per l'ADHD - in meno rispetto alle otto a 62 morti improvvise per milione che si verificano nella popolazione pediatrica generale.
La discussione sul rapporto tra rischio cardiaco e ADHD è destinata a continuare, però. Farmaci stimolanti, in particolare, della pressione arteriosa e aumento della frequenza cardiaca, e alcuni farmaci portano etichette di avvertimento per i pazienti con problemi cardiaci. Per ora, il consiglio migliore è per i pediatri e gli altri medici per valutare le malattie cardiache rischio facendo un esame fisico e prendendo una accurata anamnesi (ad esempio, chiedendo svenimenti incantesimi, palpitazioni, e la storia familiare), mentre un professionista della salute mentale fa un di valutazione per l'ADHD.
Trattamento farmacologico iniziale e lungo termine
L'AAP, AACAP, e altri esperti medici continuano a raccomandare che gli stimolanti essere usate come terapia di prima linea, soprattutto quando un bambino o un adolescente non ha nessuna malattia co-occorrenti come il disturbo oppositivo provocatorio. Altri farmaci possono essere considerate in primo luogo in determinate circostanze. Ad esempio, atomoxetina può essere meglio per il trattamento di ADHD nei pazienti che soffrono anche di ansia o di un abuso di sostanze problema.
La maggior parte degli studi di farmaci sono stati di breve durata. Una notevole eccezione è il Multimodal Study trattamento dei bambini con ADHD (MTA), sostenuto dal National Institute of Mental Health. Lo studio ha randomizzato 579 bambini e adolescenti con ADHD a uno dei quattro gruppi di trattamento per 14 mesi: il farmaco da solo, la sola terapia psico-sociale, una combinazione dei due, o il trattamento come di consueto nella comunità. I ricercatori hanno pubblicato una serie di rapporti basati sui risultati valutati a 14, 24 e 36 mesi, e stanno ora raccogliendo i dati sui risultati di otto, 10, e 12 anni dopo il trattamento di studio conclusa. Hanno pubblicato due rapporti completi sul significato clinico dei risultati.
In entrambe le 14 - e marchi di 24 mesi, la MTA ha confermato una precedente ricerca che - anche se tutti i bambini che hanno ricevuto alcun tipo di trattamento migliore - i risultati migliori si sono verificati in bambini che hanno ricevuto il farmaco, da solo o in combinazione con la terapia psicosociale. In una sorpresa, tuttavia, il vantaggio relativo della terapia farmacologica ha cominciato a svanire al contrassegno 24 mesi e era scomparso dal marchio 36 mesi - anche nei bambini che costantemente preso i farmaci.
Non è chiaro perché il trattamento farmacologico può diventare meno efficace con il tempo. I ricercatori MTA ipotizzano che una possibilità è che i bambini in studio la transizione di nuovo in cura a livello comunitario, essi non sono stati monitorati più strettamente come lo erano stati durante lo studio. Inoltre, poiché lo studio è basato sui risultati medi, risultati mascherati variazioni individuali. Il MTA trovato che la terapia farmacologica ha fornito i migliori risultati a lungo termine per circa un terzo dei bambini.
Nonostante la legittima preoccupazione sui possibili rischi cardiaci di stimolanti, gli effetti collaterali di questi farmaci sono per la maggior parte lievi e transitori. Gli effetti collaterali più comuni sono la perdita di appetito, perdita di peso, insonnia e mal di testa. Un problema non pienamente risolto, tuttavia, è se il trattamento stimolante a lungo termine può compromettere la crescita.
La MTA ha riferito che i bambini che hanno preso stimolanti costantemente erano circa 2 centimetri (0,8 pollici) più brevi, in media, di quanto previsto in entrambi i segni di 24 mesi e 36 mesi. Altre ricerche suggeriscono, tuttavia, che i bambini con ADHD possono crescere a un ritmo più lento durante l'infanzia e l'adolescenza, ma raggiungere l'età adulta. Poiché ogni situazione è diversa, le famiglie devono pesare il rischio di bassa statura contro i vantaggi del trattamento.
Il AACAP raccomanda che i medici documentano l'altezza e il peso di un paziente una o due volte l'anno, e poi chart su grafici di crescita standard, in modo che un medico può dire come un singolo bambino a fronte di coetanei. Se l'altezza o il peso di un bambino cambia sufficiente a destare preoccupazione, potrebbe essere il momento di prendere in considerazione l'arresto di un farmaco stimolante durante il fine settimana o durante l'estate - o fare un passaggio ad un farmaco nonstimulant.
Genitore a genitore: formazione famiglia su ADHDTrattamento multimodale per il deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è spesso difficile da raggiungere nel mondo reale, in cui vengono premuti i medici per tempo, le scuole hanno a che fare con i mandati concorrenti, ei genitori possono non avere le conoscenze o le capacità per coordinare gli sforzi di più professionisti e organizzazioni separate. Questo è ciò che ha motivato tre membri attuali e precedenti bordo di un gruppo di pressione, bambini e adulti con Disturbo da Deficit di Attenzione / Iperattività (CHADD), per sviluppare e lanciare il programma di Parent Parent. Come suggerisce il nome, il programma è progettato per - e insegnata da - genitori di bambini e adolescenti con ADHD. Questo non è solo un altro gruppo di auto-aiuto, però. Il curriculum si basa sulla sintesi di ricerca attuali forniti dal Centro Risorse Nazionale per l'ADHD. Queste sintesi sono regolarmente rivisti e aggiornati dal consiglio di consulenza professionale 18 membri del CHADD, che include alcuni degli stessi medici che hanno contribuito a scrivere le linee guida di trattamento dell'ADHD attuali. Il programma è disponibile a livello nazionale e di solito consiste in sette sessioni di due ore. In alcune località, si è offerto per un weekend. E 'disponibile anche online. Il costo è di 35€ a 75€ a famiglia, a seconda della posizione. Mary Durheim, un consulente in materia di istruzione e del diritto alla disabilità; Beth Kaplanek, un infermiere, e Linda Smith, un ex insegnante - tutti i genitori di bambini con ADHD - ha lanciato il programma. Più tardi, il dottor Terry Illes, uno psicologo della scuola, è entrato nel team per fornire informazioni sugli interventi comportamentali. Tutti sono volontari. Il programma è coordinato a livello nazionale dal Dr. Ruth Hughes, uno psicologo clinico e direttore del programma ufficiale a CHADD. Inizialmente finanziato da donazioni private, il programma riceve attualmente la metà dei suoi finanziamenti dalle tasse e donazioni e l'altra metà da aziende farmaceutiche. Anche se il padre di programma Capogruppo comprende alcuni elementi di altri programmi di formazione genitori, ma cerca anche di fornire consigli pratici e sessioni di capacità di costruzione in modo che i genitori possano sviluppare gli strumenti per gestire e coordinare la cura dei loro figli. Il responsabile del corso invita spesso i professionisti della comunità per contribuire ad insegnare particolari sessioni. Un medico potrebbe essere invitata a co-insegnare la sessione sui farmaci, per esempio - o di uno psicologo della scuola per la sessione sulla gestione del comportamento. Che i genitori strada negli professionisti della classe che non sono solo esperti su un argomento particolare, ma anche possono agire come risorse per le famiglie. Con un occhio verso la costruzione della "squadra di casa", i genitori prendono il corso sono inoltre invitati a discutere di ciò che imparano ogni settimana con i loro bambini che hanno l'ADHD. Al termine del corso, alunni ricevono comunicazioni periodiche (principalmente via e-mail) al fine di sensibilizzarle ai nuovi sviluppi nella ricerca e nel trattamento di ADHD. Per ulteriori informazioni sul programma di Parent Parent, contattare CHADD al 301-306-7070, ext. 133, o via e-mail all'indirizzo parent2parent@chadd.org. |
Terapie psicosociali essenziali
E 'anche importante considerare una varietà di terapie psicosociali, consegnati a casa ea scuola, come parte del piano di trattamento. Il AACAP raccomanda che la terapia comportamentale essere considerato come l'unico trattamento iniziale se i sintomi di ADHD sono lievi, insufficienza è minima, la diagnosi è di per sé in questione, oppure i genitori preferiscono che il bambino non riceve il farmaco.
Due revisioni supportano il consenso che gli interventi in aula e le tecniche di parent training per aiutare un bambino con ADHD a gestire meglio il comportamento sono efficaci da soli o in combinazione con i farmaci. Esistono pochi dati su come voti tali tecniche sono per gli adolescenti, tuttavia - e in termini pratici, i ragazzi possono resistere a tali interventi. E le tecniche psicosociali non sono sempre applicate in modo coerente nella comunità.
Questo è parte di ciò che ha motivato la creazione di un programma di formazione innovativo che cerca di dare ai genitori le competenze per aiutare a gestire la cura dei figli (vedi sopra). Il programma è progettato per favorire la collaborazione tra genitori, medici e funzionari della scuola - che è in definitiva ciò che è necessario per tradurre le linee guida cliniche in pratica.