Curare l'anoressia nervosa

Un approccio multidisciplinare è la migliore, ma le recidive sono comuni.

L'Agenzia per la Ricerca Sanitaria e Qualità (AHRQ) ha riferito che ricoveri per disturbi alimentari sono aumentati nel nuovo millennio. La diagnosi più comune era l'anoressia nervosa, che rappresentano il 37% dei ricoveri nel 2005-2006, con un incremento del 17% rispetto a quelli riportati per il 1999 al 2000. Il prossimo diagnosi più comune era la bulimia nervosa, caratterizzata da abbuffate seguite da spurgo, che rappresentava il 24% delle ospedalizzazioni nei dodici mesi fino 2006.

L'anoressia nervosa colpisce quasi uno su 200 persone nella loro vita (tre quarti di loro di sesso femminile). Il termine "anoressia" deriva da due parole greche, di solito tradotto come "senza appetito" -, ma che è qualcosa di un termine improprio. I pazienti con questo disturbo non perdono il loro appetito, lottano per sottometterla. Sono allo stesso tempo ha paura di aumentare di peso e convinto di essere troppo grasso, anche se significativamente sottopeso. Come risultato, essi stessi fame al punto che mettono a rischio la vita.

Nei casi più gravi, i pazienti sviluppano complicazioni pericolose per la vita, come ad esempio cardiache aritmie, insufficienza renale e insufficienza epatica. Questo è uno dei motivi che l'anoressia nervosa è uno dei disturbi psichiatrici più mortale, uccidendo 5,6% dei pazienti per ogni decennio che rimangano male. Il trattamento è impegnativo, perché la fame non solo danneggia gravemente il corpo, ma anche danneggia il cervello - causando cambiamenti nel modo di pensare, emozioni e comportamenti che possono essere difficili da invertire.

Fattori di rischio e diagnosi

L'anoressia nervosa è un complesso disturbo poliedrico che può svilupparsi da circa 8 anni in poi, il più delle volte iniziando tra i 15 ei 18. Un grande, rappresentativo a livello nazionale studio statunitense ha scoperto nuovi casi dopo gli intervistati hanno raggiunto il loro mid-20s. Questo suggerisce che quando i pazienti adulti cercano un trattamento per l'anoressia nervosa, di solito hanno lottato con questo disturbo prima.

Studi di gemelli indicano che l'anoressia nervosa è circa il 71% ereditarie (circa la stessa di disturbo ossessivo-compulsivo), che indica che i geni contribuiscono alla suscettibilità più di fattori ambientali fanno. Inoltre, alcuni tratti della personalità, come il perfezionismo, insoddisfazione corporea, e pensieri e comportamenti ossessivi possono predisporre i pazienti allo sviluppo di anoressia nervosa. Altri fattori di rischio includono una storia di ansia, depressione, o abuso di sostanze, o di abusi fisici o sessuali.

I fattori ambientali, come ad esempio riviste che caratterizzano i modelli scarno e siti Web che condividono immagini "thinspiration" e storie, possono avviare l'anoressia nervosa. Questi stimoli esterni possono portare un individuo suscettibile di perdere peso, che a sua volta mette in moto l'ossessione crescente con il mangiare restrittiva e dimensioni del corpo.

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (DSM-IV) elenca i criteri specifici per la diagnosi (vedi sotto), e descrive due sottotipi di anoressia nervosa. Nel sottotipo limitare, i pazienti a ridurre drasticamente il consumo di cibo. Nel sottotipo binge-eating/purging, pazienti a perdere peso da soli costringendo a vomitare o usando lassativi, diuretici o enteroclismi. I pazienti con anoressia nervosa può anche esercitare eccessivamente nel tentativo di perdere peso.

Una volta che il peso si riduce alla soglia necessaria per una diagnosi di anoressia nervosa, i pazienti possono sperimentare cambiamenti nei processi di pensiero, come la difficoltà di concentrazione. Essi possono sviluppare rituali alimentari strane, come ad esempio tagliare il cibo in piccoli pezzi, mangiare solo in certi momenti, e pesare gli alimenti. L'aumento di peso può eventualmente migliorare questi problemi psicologici, ma li elimina completamente raramente - ed è per questo trattamento di mantenimento è così importante.

Decisioni di trattamento preliminari

I pazienti con anoressia nervosa richiedono un trattamento multidisciplinare, coinvolgendo il supporto nutrizionale, consulenza psicologica, e la modifica del comportamento. A seconda della malattia di un paziente, il trattamento può avvenire su una base ambulatoriale, in una unità di ricovero residenziale o parziale, o in regime di ricovero intensivo. Non importa quale sia l'impostazione, il coinvolgimento della famiglia è essenziale nel trattamento di bambini e adolescenti con anoressia nervosa (vedi "Il metodo Maudsley").

Il peso di una paziente di solito determina come trattamento aggressivo dovrebbe essere. In generale, quando un paziente adulto perde il 15% o più del suo peso corporeo ideale, che richiede trattamento ospedaliero o di un programma ambulatoriale altamente strutturato. Poiché i bambini e gli adolescenti sono a rischio di subire danni irreversibili allo sviluppo se sono malnutriti, assistenza ospedaliera può essere necessario anche prima che raggiungano la soglia di perdita di peso del 15%.

Nelle sue linee guida di trattamento, l'Associazione Psichiatrica europea (APA) raccomanda inoltre di prendere in considerazione altri fattori quando prendere una decisione. Elementi da considerare comprendono quanto velocemente un paziente ha perso peso e se ha sviluppato una grave complicanza medica.

La terapia nutrizionale per promuovere l'aumento di peso

I pazienti sono spesso gravemente malnutriti entrando trattamento. Perché la fame colpisce il loro pensiero, che sono suscettibili di essere negativo, ossessivo, e manipolativo. In questa fase, ogni psicoterapia che richiede anche minima auto-riflessione è improbabile che sia efficace. Invece, assumendo il paziente è clinicamente stabile, l'obiettivo immediato è quello di fornire supporto e incoraggiarla ad aumentare di peso.

I medici spesso combinano rinforzo positivo - come lodando l'aumento di peso e il collegamento dei privilegi per i pesi destinazione - con un attento monitoraggio, come quello di avere qualcuno a sedersi con il paziente per assicurare che si mangia, e del peso di lei regolarmente. Una grande sfida sta svolgendo questa fase del trattamento in un simpatico, piuttosto che punitiva, modo.

Anche se i programmi variano nelle loro procedure, tutti aumentare gradualmente la quantità di calorie consuma un paziente e di limitare l'eccessivo esercizio fisico al fine di promuovere l'aumento di peso. In un reparto di degenza, è ragionevole puntare a un guadagno di 2-3 sterline a settimana. Per i pazienti ambulatoriali, una metà a 1 chilo alla settimana è più la norma.

I pazienti che si rifiutano di mangiare, o che sono a rischio di morte per malnutrizione, possono richiedere alimentazione nasogastrica. Ma questo è generalmente considerata l'ultima risorsa. Non solo stanno alimentando tubi coercitiva, essi inferiori l'obiettivo della terapia, che è quello di avere il paziente rimanere fuori pericolo medica e impostare i propri obiettivi per condurre una vita soddisfacente e piacevole.

Opzioni di farmaci

Anche se i farmaci vengono spesso prescritti per i pazienti con anoressia nervosa, ci sono poche prove per sostenere il loro uso - sia a promuovere l'aumento di peso o ad alleviare lo stress psicologico, almeno durante le prime fasi del trattamento.

Antidepressivi. Una revisione della Cochrane Collaboration internazionale concluso che non vi erano prove sufficienti per raccomandare antidepressivi sia per promuovere l'aumento di peso o per il trattamento di sintomi psicologici nei pazienti con anoressia nervosa. Tuttavia, le linee guida APA non sono d'accordo sul secondo punto, consigliando che la combinazione di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) con la psicoterapia può aiutare ad alleviare la depressione, l'ansia, o pensiero ossessivo in alcuni pazienti una volta che hanno guadagnato peso.

I pazienti con anoressia nervosa dovrebbe evitare di prendere gli antidepressivi triciclici e gli inibitori della monoamino-ossidasi perché sono a maggior rischio di reazioni avverse. E la FDA ha emesso un "black box" warning (il suo più forte consultivo) per bupropione (Wellbutrin) in pazienti con disturbi alimentari, sulla base di preoccupazioni circa un aumento del rischio di crisi epilettiche in questa popolazione.

Antipsicotici. Sebbene casi clinici e piccoli studi non controllati suggeriscono che gli antipsicotici di seconda generazione possono aiutare alcuni pazienti con anoressia nervosa, ricerca rigorosa è carente. Un esempio: Il produttore di olanzapina (Zyprexa) ha finanziato uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato, che ha concluso questo farmaco è stato migliore rispetto al placebo ad accelerare l'aumento di peso e alleviare ossessioni e pasti ansia tra i pazienti adulti affetti da anoressia nervosa. Ma lo studio ha coinvolto solo 34 pazienti e ha prodotto solo un beneficio minimo. All'inizio dello studio, entrambi i gruppi di donne avevano un indice di massa corporea medio (BMI) di circa 16, il che significa che erano sottopeso. Entro la fine dello studio, BMI era aumentato a 19,7 per le donne che assumevano placebo e il 20,3 per coloro che prendono olanzapina - sia nella parte bassa del range di normalità.

La psicoterapia per favorire il recupero e prevenire le ricadute

Una volta che i pazienti aumentano di peso sufficiente per beneficiare di psicoterapia e gli interventi comportamentali, l'obiettivo del trattamento è quello di aiutarli a riconoscere pensiero distorto di cibo, trovare modi migliori per affrontare le loro emozioni e lo stress, e trovare il modo per evitare la ricaduta. Questo può richiedere tempo e la persistenza, sia per i pazienti e medici.

Una sfida in corso è per prevenire le ricadute. Quasi il 50% dei pazienti che aumentano di peso con successo dopo essere stati trattati nei programmi ricoverato ricaduta entro un anno di essere scaricate. Studi a lungo termine sono scoraggianti, riferendo che il 50% al 73% dei pazienti trattati in centri medici accademici continuerà a soddisfare i criteri per l'anoressia nervosa 10 anni dopo la dimissione.

La prova è più forte per l'utilizzo di psicoterapia per migliorare le possibilità di recupero negli adulti. La terapia cognitivo-comportamentale aiuta i pazienti a riconoscere e cambiare pensiero distorto o disadattivi sul cibo, mentre la terapia interpersonale o psicodinamica li aiuta a migliorare le relazioni con le altre persone.

Pochi studi hanno esaminato l'uso di farmaci nel prevenire le ricadute. Uno studio ha suggerito che la fluoxetina (Prozac) potrebbe offrire un beneficio modesto, ma ha aggiunto poco valore al di sopra e al di là terapia cognitivo-comportamentale. E uno studio successivo non è riuscito a replicare i risultati.

Anche se il trattamento di anoressia nervosa può sembrare scoraggiante, a volte, è possibile per i pazienti di imparare a mantenere i sintomi più devastanti sotto controllo, dato abbastanza tempo e una buona relazione terapeutica. Realisticamente, però, i loro atteggiamenti sul cibo e il peso non può mai tornare alla normalità, e che possono avere a rimanere vigili su come prevenire le ricadute per il resto della loro vita.