Trovare il giusto farmaco depressione

STAR * D e di altri studi forniscono una guida, ma la ricerca continua.

Nonostante la varietà di opzioni di farmaci attualmente disponibili, la depressione maggiore rimane una malattia difficile da trattare. Solo circa la metà dei pazienti adulti risponde alla prima antidepressivo prescritto, con solo un terzo remissione.

Quando i sintomi non sono adeguatamente sollevati dal primo antidepressivo, i pazienti ei loro medici di fronte a una decisione difficile. Sebbene esistano due grandi strategie - il passaggio a un nuovo farmaco o aumentare il primo farmaco con un secondo - non è stato chiaro quale strategia è meglio. La maggior parte della ricerca è stato il trattamento iniziale, opponendo un nuovo farmaco contro uno vecchio. Gli studi che valutano l'aumento del farmaco o di commutazione strategie sono stati in genere di breve durata e di rispetto di un farmaco con un placebo, piuttosto che ad un altro farmaco.

Negli ultimi anni, due flussi separati di ricerca negli adulti hanno contribuito a colmare questa lacuna nella conoscenza. Uno è il Sequenced Treatment Alternatives per alleviare la depressione (STAR ​​* D) lo studio, il più grande studio prospettico di opzioni di trattamento successive mai condotto. Lo studio ha arruolato 3.671 pazienti in 41 siti a livello nazionale (23 cliniche psichiatriche e 18 cliniche di cure primarie). Il progetto aveva lo scopo di imitare la pratica del mondo reale, dove quasi la metà dei pazienti con depressione maggiore ricevono la loro cura da medici di assistenza primaria, e dove il primo trattamento offerto potrebbe non funzionare.

STAR * D risultati indicano che - con prova persistente ed errori per trovare il farmaco giusto - quasi sette in 10 pazienti adulti con grave depressione finirà per trovare un trattamento che funziona (vedi tabella). Tuttavia, lo studio ha anche chiarito ciò che molti medici e pazienti sanno per esperienza: remissione diventa molto più difficile da raggiungere dopo due prove farmaci hanno fallito.

Anche se i nuovi antidepressivi sono in sviluppo, il processo di test anti-droga richiede anni. Un secondo e piuttosto attiva area di ricerca, dunque, è finalizzato ad individuare nuovi modi per aumentare i farmaci già disponibili per renderle più efficaci.

Considerazioni iniziali

Quando i pazienti non beneficiano adeguatamente da un primo farmaco, preso come prescritto, è saggio fare quanto segue prima di decidere il trattamento successivo.

I sintomi e la diagnosi. Depressione maggiore può essere difficile da diagnosticare perché i sintomi variano e possono anche sovrapporsi con quelli di altri disturbi psichiatrici. Una sfida comune, per esempio, è distinguere la depressione da disturbo bipolare, ma questa distinzione influenza in modo significativo le scelte di trattamento. I pazienti con disturbo bipolare di solito non rispondono agli antidepressivi da soli, e invece richiedono uno stabilizzatore dell'umore per alleviare i sintomi. Inoltre, la depressione maggiore si verifica frequentemente in associazione ad altri disturbi, come ansia, che può anche influire sulla scelta del farmaco e la risposta.

Dare più tempo. Anche se il consiglio standard è per i pazienti di prendere un farmaco per sei settimane per vedere se i sintomi migliorano, il processo D STAR * suggerisce che molti pazienti hanno bisogno di più tempo per rispondere. Tutti i pazienti nello studio hanno ricevuto inizialmente citalopram (Celexa), un inibitore della ricaptazione della serotonina (SSRI). La metà dei pazienti che hanno raggiunto remissione ha fatto dopo sei settimane, alcuni necessari fino a 12 o 14 settimane. Come risultato, i ricercatori hanno raccomandato che i pazienti prendere un farmaco iniziale per almeno otto settimane. Essi hanno inoltre raccomandato che i pazienti completi strumenti self-report, come il 16-item Codice breve del Depressivo Sintomatologia (disponibile gratuitamente, insieme ad altri strumenti per i medici, a www.ids-qids.org ) per monitorare gli effetti progresso e laterali.

Considerare le opzioni. Molte scelte sono disponibili se una depressione trattamento non riesce ad alleviare i sintomi. In STAR * D, nessuna delle opzioni è stato un chiaro vincitore. E i pazienti potrebbero scegliere di passare la droga o aumentare nei momenti critici, quindi rimane sconosciuto se è meglio aumentare antidepressivi che forniscono solo un sollievo parziale o passare a quelli nuovi. Anche così, lo studio fornisce nuove informazioni su quanto è probabile che un paziente avrà raggiunto la remissione dopo un farmaco precedente fallisce.

Farmaci di commutazione

Una possibilità è di passare ad un altro farmaco della stessa classe, ad esempio da un SSRI ad un altro. La logica è che, sebbene i farmaci della stessa classe condividono lo stesso obiettivo primario nel cervello - neurotrasmettitori serotonina, dopamina, noradrenalina o - riguardano altri prodotti chimici del cervello in modi diversi.

Un'altra opzione è quella di passare a una diversa classe di farmaci, come ad esempio il passaggio da un SSRI ad una doppia azione della serotonina e della norepinefrina inibitore del reuptake (SNRI), o di un antidepressivo triciclico. La logica in questo caso è che cambiando il bersaglio primario può essere necessario per alleviare i sintomi.

STAR * D ricercatori hanno rilevato che circa uno su quattro pazienti ha raggiunto la remissione dopo il passaggio a un secondo farmaco, se sono passati nella classe o ad un'altra classe. Nel secondo livello di studio, i pazienti che hanno scelto di passare a un nuovo farmaco dopo aver preso il citalopram SSRI sono stati randomizzati ad un altro SSRI, la sertralina (Zoloft), alla venlafaxina SNRI (Effexor), o ad un altro farmaco a doppia azione, l' inibitore della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina (NDRI) bupropione (Wellbutrin). Tassi di remissione erano circa gli stessi per tutti e tre i farmaci: il 27% dei pazienti ha raggiunto la remissione con sertralina, il 25% con venlafaxina, e il 26% con bupropione.

Commutazione all'interno classe di farmaci o ad un'altra classe era anche circa ugualmente efficaci nel terzo livello dello studio, quando i pazienti che non hanno risposto a due farmaci precedenti, potrebbero scegliere di passare di nuovo i farmaci. In questa fase, sono stati randomizzati alla mirtazapina SNRI (Remeron), o per la nortriptilina antidepressivo triciclico (Pamelor). Tassi di remissione sono stati inferiori rispetto a prima, ma erano simili, indipendentemente da quale farmaco è stato scelto: l'8% dei pazienti ha risposto alla mirtazapina e il 12% di nortriptilina. La differenza non era statisticamente significativa.

Delle opzioni di conversione tradizionali

Aumento implica che completa un antidepressivo con un altro farmaco. Se viene aggiunto un secondo antidepressivo, questo è talvolta chiamato terapia di combinazione. Altre strategie di potenziamento riguardano diverse categorie di farmaci, integratori e ormoni. Il razionale per l'aumento è di indirizzare molteplici funzioni cerebrali contemporaneamente.

STAR * D risultati indicano che tutte queste pratiche di potenziamento funzionano ugualmente bene dopo uno studio antidepressivo senza successo - circa uno su tre pazienti ha raggiunto la remissione in due livelli di studio. Se, tuttavia, i sintomi del paziente non risponde adeguatamente dopo due prove farmacologiche, STAR * D suggerisce che aumentando con T ₃ ormone tiroideo (Cytomel) potrebbe essere leggermente più efficace e tollerabile rispetto all'utilizzo di litio.

Bupropione o buspirone. Una tattica comune è quella di combinare un SSRI con il bupropione NDRI o l' ansia buspirone farmaco (BuSpar). STAR * D ricercatori hanno scoperto che, dopo aver fallito nel rispondere adeguatamente alla sola citalopram, il 39% dei pazienti ha raggiunto remissione dopo essere stati randomizzati a terapia di combinazione con bupropione, mentre il 33% ha raggiunto remissione dopo l'aumento di buspirone. Tuttavia, la differenza non era statisticamente significativa.

Litio. Questa stabilizzante dell'umore è uno degli agenti che aumentano il flusso più studiati nel trattamento della depressione. Anche se studi precedenti hanno suggerito che l'aumento con il litio, che aumenta i livelli di serotonina, aumenta la risposta agli antidepressivi, una revisione ha concluso che essa non può essere efficace se assunto con i nuovi antidepressivi. Durante il terzo livello di STAR * D, il 13% dei pazienti che non avevano risposto a due precedenti trattamenti raggiunto la remissione dopo essere stati randomizzati al litio aumento.

. T ₃ ormone tiroideo Nel terzo livello di STAR * D, il 25% dei pazienti che avevano fallito a rispondere alle due precedenti trattamenti raggiunto la remissione dopo essere stati randomizzati a mastoplastica con T ormone tiroideo ₃ - che rappresenta un lieve, ma non statisticamente significativo vantaggio rispetto al litio aumento.

Mirtazapina. Nel quarto livello di STAR * D, i pazienti che avevano fallito a rispondere a tre trattamenti precedenti sono stati randomizzati a ricevere una combinazione di venlafaxina più mirtazapina, o per ricevere tranilcipromina (Parnate), un inibitore MAO. Sebbene i tassi di remissione erano simili, gli investigatori hanno concluso la combinazione era leggermente migliore: il 16% dei pazienti ha raggiunto la remissione con l'associazione, rispetto al 14% da solo tranilcipromina. Altri studi hanno valutato la combinazione di mirtazapina con SSRI. Un vantaggio di aggiungere mirtazapina ad un SSRI non è solo che i due farmaci devono agire sinergicamente nel cervello per aumentare effetti antidepressivi, ma anche che mirtazapina può contrastare l' ansia e disfunzione sessuale che sono effetti comuni SSRI. Uno svantaggio di aggiungere mirtazapina è che può causare un aumento di peso e sedazione.

Delle opzioni di conversione più recenti

Sebbene la maggior parte degli studi finora sono preliminari, diverse nuove strategie di potenziamento promettenti.

Antipsicotici di seconda generazione. Nel novembre 2007, la FDA ha approvato l'antipsicotico Aripiprazolo (Abilify) per l'utilizzo come agente aumento di depressione maggiore. Gli studi suggeriscono che altri antipsicotici di seconda generazione, come il risperidone (Risperdal), Olanzapina (Zyprexa), ziprasidone (Geodon) e Quetiapina (Seroquel), può anche essere utile come agenti di potenziamento. Non è chiaro perché, ma in alcune persone i farmaci agiscono in sinergia con antidepressivi. Essi possono anche aiutare ad alleviare l'ansia e agitazione. Gli effetti collaterali possono essere significativi, in particolare l'aumento di peso e lo sviluppo della sindrome metabolica (che aumenta il rischio di malattie cardiache ).

Altri agenti ricercatori stanno anche indagando molti altri agenti di potenziamento, tra cui ormoni come estrogeni e testosterone,. Integratori alimentari come metilfolato, S-adenosil-L-metionina (SAMe), e acidi grassi omega-3, e una varietà di altri farmaci, come anticonvulsivanti e benzodiazepine.

Chiaramente, non esiste una soluzione one-size-fits-all quando un primo antidepressivo non riesce ad alleviare i sintomi, perché gli individui variano così notevolmente nella loro risposta ai farmaci. Ma, come i ricercatori a identificare e opzioni di test di trattamento supplementare, sperano di migliorare le probabilità di remissione.