Terapia elettroconvulsiva

Con i nuovi metodi e le prove accumulate, questo trattamento sopravvive suoi critici.

Passare una corrente elettrica attraverso il cervello per indurre un grippaggio non è idea di tutti di un procedimento terapeutico. Quindi non c'è da sorprendersi che la terapia elettroconvulsiva (ECT) è stata controversa fin dalla sua invenzione nel 1938. I timori di abuso sono comuni e movimenti a limitare o abolire la pratica hanno avuto un certo successo. Persiste semplicemente perché a volte è un trattamento unico efficace per la depressione grave e di altre malattie mentali.

Il termine familiare "terapia d'urto" può essere fuorviante. Nella migliore prassi attuale, i pazienti non sentono scosse elettriche, perché sono incosciente durante la procedura. Un termine più esatto sarebbe "terapia sequestro". Lo scopo della energia elettrica è di indurre una crisi generalizzata - una scarica rapida degli impulsi nervosi in tutto il cervello. Prima dell'avvento di ECT, farmaci sono stati utilizzati per lo stesso scopo, meno efficace e con più gravi effetti collaterali. Anche la parola standard "elettroshock" non è propriamente corretto oggi, perché un farmaco sopprime le convulsioni (forti contrazioni muscolari involontarie), che si verificano in una crisi generalizzata risultante da una disfunzione cerebrale ( epilessia ).

Oggi ECT è condotto in un ospedale o in una clinica, di solito in presenza di due medici e personale infermieristico. Il paziente viene messo a dormire con un barbiturico a breve durata d'azione, poi immobilizzato con la succinilcolina rilassante muscolare. Due elettrodi sono posizionati sul cuoio capelluto del paziente e la corrente passa tra loro da una macchina progettata per lo scopo. La corrente dura per un secondo o due e il sequestro risultante per 30 secondi a un minuto. La frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la respirazione sono controllati in tutto per essere sicuri che non funzioni vitali vengono interrotte.

I pazienti possono avere un lieve mal di testa o subire una certa confusione e disorientamento per un paio di minuti dopo ogni sessione. Il trattamento viene ripetuto 2-3 volte a settimana, per un totale di circa una dozzina di volte o fino al recupero - si verifica per primo. A volte i pazienti sono ricoverati in ospedale per tutto, a volte no.

Funziona?

In studi controllati, ECT è costantemente risultato essere efficace come i farmaci o più così. Il tasso di risposta ai farmaci antidepressivi va dal 40% al 70%. ECT ha un tasso di risposta del 70% al 90%, anche se di solito non viene tentata fino altri trattamenti sicuro. I pazienti che non sono aiutati da farmaci spesso rispondono a ECT, e funziona più velocemente di farmaci - che richiede, in media, 2-3 settimane invece di sei-otto settimane per un miglioramento significativo. Così è spesso la prima scelta in caso di emergenza, soprattutto quando il paziente è psicotico, suicida, non mangiare, o incapace di alzarsi dal letto.

Alcuni pensano che gli studi clinici formali dipingono troppo speranzoso una foto. Uno studio della vita reale ECT ha trovato che il tasso di remissione (recupero da un episodio di depressione) è stato solo il 30% al 45%. Gli autori dell'indagine ritengono che, in pratica, a differenza di studi clinici, il trattamento è spesso interrotto troppo presto, quando i pazienti hanno sintomi che li rendono più inclini a ricaduta rimanente.

ECT ha meno effetti collaterali rispetto ai farmaci ed è meno rischioso per le persone con malattie cardiovascolari, quindi potrebbe essere preferito per le donne incinte, anziani e malati fisicamente. L'Accademia Europea di Psichiatria Infantile e dell'Adolescenza dice che ECT dovrebbe essere considerata per un adolescente quando i sintomi sono gravi o il paziente non ha risposto a due farmaci antidepressivi. Sia il paziente e il suo tutore deve dare il consenso.

ECT può anche essere usato per trattare la mania, l'euforia incontrollabile che si alterna con la depressione nel disturbo bipolare. Si raccomanda soprattutto quando litio, anticonvulsivanti e antipsicotici, i trattamenti farmacologici standard, sono inefficaci o hanno gravi effetti collaterali. Un ostacolo pratico è che i pazienti maniacali possono essere più riluttanti ad acconsentire ECT.

Nel trattamento della psicosi, ECT è utile soprattutto quando i sintomi gravi si sviluppano improvvisamente in un paziente che è stato in buona salute mentale. Essa può anche essere raccomandato quando deliri, allucinazioni, agitazione o devono essere soppressi in fretta. Per gli effetti più duraturi nel trattamento della schizofrenia, di solito non regge il confronto con farmaci antipsicotici.

Come può essere prevenuta ricaduta?

Come altri trattamenti per la depressione, ECT è alcuna cura. Circa un terzo dei pazienti più gravemente depressi ricaduta entro quattro mesi e mezzo in un anno. Gli alti tassi di recidiva non è sorprendente, dato che la maggior parte delle persone che si sottopongono a ECT hanno sintomi particolarmente gravi che sono state influenzate da farmaci e psicoterapia.

Per evitare ricadute dopo il successo ECT, i pazienti possono essere somministrati antidepressivi - a volte gli stessi farmaci che in origine non è riuscita. Un'altra soluzione è la manutenzione o la continuazione ECT - ulteriori trattamenti sequestro una volta alla settimana, una volta al mese, ogni pochi mesi, o quando i sintomi ricompaiono. Prove di efficacia sono rare. Uno studio farmaci da soli alla manutenzione ECT più farmaci per i pazienti che hanno recuperato con ECT rispetto. Dopo cinque anni, i tassi di recidiva sono del 27% per la manutenzione ECT, 82% senza di essa. Ma i pazienti non sono stati assegnati a due gruppi in modo casuale, in modo che la percentuale di successo avrebbero potuto essere causa di maggiore attenzione e un più stretto monitoraggio. Altri studi hanno trovato alcuna differenza tra continuare il trattamento farmacologico e continuando ECT per i pazienti in generale, ma diversi pazienti possono richiedere approcci diversi.

Come funziona?

ECT è stato paragonato a calci una macchina per avviarlo. L'immagine potrebbe non essere lusinghiero e rassicurante, ma fa riflettere il fatto che il trattamento colpisce molti percorsi cerebrali, i recettori nervosi, neurotrasmettitori e sistemi endocrini. Non si sa quale di questi effetti sono terapeutici. Vi è qualche evidenza che i pazienti hanno maggiori probabilità di recuperare se loro elettroencefalogrammi (EEG) mostrano sempre più un modello noto come l'attività ad onde lente durante il trattamento. Onde cerebrali ritornano al loro stato originale due mesi dopo la fine del trattamento. Altre speculazioni sono che ECT cambia la produzione di alcuni neurotrasmettitori o corregge uno squilibrio di sollecitazione ormoni.

Alcuni pensano che il cervello attinge i suoi poteri per combattere le crisi e nel processo di conquista sintomi depressivi e psicotici pure. Questo modello suggerisce come sia possibile trattare la depressione e mania sia con ECT o con farmaci anticonvulsivanti, che hanno apparentemente effetti opposti. In realtà, il rischio di crisi epilettiche spontanee cade durante ECT. Ma i farmaci antidepressivi non abbassano il rischio di convulsioni, e le benzodiazepine, che fanno sopprimere le convulsioni, non sono un trattamento per la depressione. Molto probabilmente non esiste una sola spiegazione per gli effetti terapeutici di ECT che si applica a tutti i pazienti.

Quali sono i pericoli?

Nonostante i timori comprensibili, ECT non causa alcun danno visibile nelle scansioni cerebrali, sia in esseri umani o in animali sottoposti ad attacchi elettrici molto più prolungati. La denuncia più comune e principale preoccupazione dei pazienti è la perdita di memoria. I test dimostrano che la memoria sia retrograda (richiamo di eventi che si sono verificati prima del trattamento) e anterograda (capacità di assorbire nuove conoscenze in seguito) declina come i proventi di trattamento. Di solito ritorna alla normalità entro poche settimane - ma non necessariamente per tutti i pazienti e in tutti gli aspetti.

Tutti concordano sul fatto che la maggior parte dei pazienti soffrono di una perdita permanente della memoria per gli eventi durante il trattamento e pochi giorni o settimane prima. Dopo quell'esperienza, alcuni possono diventare più preoccupati per dimenticanza di tutti i giorni e il normale declino della memoria con l'età.

Il rischio di perdita di memoria più serio e duraturo è pacifico, ma la maggior parte degli studi indicano che non è comune. In uno studio, per esempio, 20 pazienti trattati con ECT manutenzione per un anno avevano gli stessi punteggi dei test cognitivi come 10 pazienti che non sono mai state date ECT. Adolescenti trattati con ECT per la depressione o disturbo bipolare sono stati trovati ad avere ricordi normali tre anni dopo.

I ricercatori dell'Istituto Psichiatrico dello Stato di New York hanno condotto uno studio attento a lungo termine degli effetti di ECT sulla memoria e sul funzionamento intellettuale. Prima e dopo il trattamento e di nuovo sei mesi dopo, diverse centinaia di pazienti sono stati somministrati test di memoria retrograda e anterograda, tempo di reazione, l'attenzione e le funzioni cognitive in generale. Hanno inoltre risposto a un questionario sulla memoria autobiografica.

La maggior parte dei punteggi dei test sono diminuite dalla fine del trattamento, poi recuperati. Sei mesi più tardi, i pazienti sono stati segnando meglio di prima del trattamento - un riflesso di effetti dannosi grave di depressione sulla mente. Ma molti ancora segnato in modo negativo su test di memoria autobiografica, e un po 'più del 10% ha mostrato gravi deficit in questo test. Le donne e gli anziani sono più sensibili.

Il posizionamento degli elettrodi e del tipo di corrente elettrica fatto una grande differenza. Originariamente, gli elettrodi sono stati posizionati sulle tempie su lati opposti della testa (posizionamento bilaterale). Un'alternativa sempre più popolare è metterli entrambi sullo stesso lato (monolaterale), in genere il diritto. Un'altra innovazione è una macchina che produce brevi impulsi intermittenti invece di stimolazione elettrica continua. E la dose di energia elettrica può essere regolato individualmente in modo che sia abbastanza forte da causare un grippaggio.

I ricercatori New York hanno scoperto che queste seguenti procedure più recenti notevolmente ridotto il rischio di perdita di memoria e tempi di reazione lenti. Alcuni praticanti pensano ECT unilaterale e brevi impulsi sono meno efficaci di posizionamento bilaterale e stimolo continuo, ma altri sono ormai convinti che se la dose di energia elettrica è adeguata, questi metodi possono funzionare così come i più grandi, con molti meno effetti collaterali.

Se i medici scelgono attentamente i pazienti e fare la procedura correttamente, il rischio di perdita di memoria grave e duraturo è probabilmente bassa. Ma le medie non tengono conto di variazioni individuali e non possono essere rassicurante per le persone che hanno un senso soggettivo che la loro memoria è meno nitida. I pazienti ei medici devono decidere se i potenziali benefici superano i rischi.

Qual è la posizione della ECT oggi?

Nonostante la sua efficacia, la terapia elettroconvulsiva non è molto praticata. In Europa, circa 100.000 i pazienti ricevono il trattamento ogni anno. Le procedure di autorizzazione di intese limitano il suo utilizzo, soprattutto per i pazienti che sono psicotici o altrimenti incompetente. La mancanza di strutture e mancanza di esperienza anche creare ostacoli. Nel 1993, fu approvata una legge nello stato del Texas richiedere report dettagliati su ogni uso di ECT. In una revisione di record per 1993-1995, i ricercatori hanno trovato che il trattamento era disponibile in solo uno dei 13 ospedali psichiatrici statali, e solo il 6% degli psichiatri lo ha autorizzato. Il novanta per cento di questi casi comportato gravi disturbi dell'umore, e circa la metà dei pazienti era di 65 anni. Un altro studio ha trovato che meno del 2% dei pazienti negli ospedali psichiatrici dello stato di New York ha ricevuto ECT. Il trattamento è stato prescritto più spesso in istituti privati ​​e per i pazienti bianchi e borghesi. Se è usato troppo o troppo poco è contestato. Alcuni dicono che i neri, gli ispanici, ei poveri vengono privati, altri dicono che vengono risparmiati.

La ricerca è per i dispositivi elettromagnetici che hanno le virtù di ECT ma ispirano meno paure irragionevoli o creano meno rischi genuini. All'inizio del 2007, la FDA sarà decidere se approvare o meno la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) come trattamento per la depressione. Questa tecnica sfrutta la capacità di forti campi magnetici per creare correnti elettriche. Una bobina è tenuta vicino al cuoio capelluto. Quando è elettrificata, il campo magnetico risultante è abbastanza forte per attivare le cellule nervose nel cervello. Dal momento che colpisce una zona molto piccola, rTMS ha effetti localizzati molto più lievi e più di ECT. Non richiede anestesia, ma vi sono limitate informazioni circa la sua efficacia.

La terapia sequestro magnetica utilizza la stessa apparecchiatura come rTMS - una bobina magnetica tenuto vicino al cuoio capelluto - ma il generatore è abbastanza potente da causare un grippaggio. Come ECT, terapia sequestro magnetica richiede anestesia, ma in teoria potrebbe avere effetti più selettivi. A differenza di energia elettrica, energia magnetica non viene dispersa dal cranio, quindi la corrente può essere diretto più precisamente per evitare regioni del cervello che sono cruciali per la memoria. Attualmente questo trattamento è sperimentale.

Nel frattempo, ECT continua a ripristinare la salute ea volte salvare la vita delle persone con disturbi potenzialmente letali di grave depressione, mania e psicosi acuta. E 'stato paragonato a cardioversione, la procedura in cui una corrente elettrica ripristina i ritmi normali in un cuore vacillante. Per i pazienti che soffrono di più con i sintomi di umore, niente di meglio che ECT è stato ideato. Questa è la ragione più importante per la sua sopravvivenza attraverso quasi 70 anni di dubbi, paure e polemica politica.